(放射科、CT室)医疗质量与安全管理考核细则

（放射科、CT室）月医疗质量与安全管理考核标准(100分)项目分值考评内容评分方法扣分理由得分一、依法执业（5分）5认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。二、质量管理30分8科室医疗质量与安全管理小组活动记录本查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。5科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。4三基考核（要求覆盖率、合格率均≥95%）每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。5“危急值”报告制度发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分。3知情同意书签署合格率100%分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。5临床随诊制度，临床医生参加临床病例讨论。查看临床随诊登记本，每月一次联系讨论，无记录不得分，记录不全缺陷每项扣1分。询问参加临床病例讨论的医师活动情况，未参加或不知情，该项不得分。三、影像质量25分9CT、MRI、大型X光机检查阳性率CT、MRI检查阳性率≥60%；大型X光机检查阳性率≥50%；随机各抽取20张X光片检查，降低1%扣1分。8报告书写合格。（1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）审核签名，有上级医师审签。抽查X线片、CT片、MRI报告各10份，发现一份报告单每张每处不合格扣1分。8预约及报告时限。（1）X线普通平片平诊24小时内、急诊半小时内出报告。（2）胃肠造影检查预约＜2天，≤当日出具报告。（3）CT、MRI预约＜3天，≤当日出具报告；疑难病例≤48小时出具报告。随机检查，发现一次不合格扣1分。四、医疗核心制度25分10核心制度知晓情况随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。15疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每周至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣1分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣2分。五、医疗不良事件5分5医疗质量安全不良事件属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。（≥20件/100张开放床/年）七、其它10分3质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。3完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。3发生患者投诉，科室存在责任医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。1外请专家会诊上报、审批手续每月25日之前上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣完为止。