《河北省三级综合医院评审标准实施细则》(2013年版)

河北省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）1《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）说明为了推动全省医院评审工作的有序、顺利开展，便于医院更好地遵循和执行原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，根据卫生部“内容只增不减，标准只升不降”的原则，参照外省做法，结合河北实际，制定了《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）（以下简称《细则》）。该《细则》由“评审标准”、“评审要点”和“评审方法”三部分组成。“评审标准”和“评审要点”是原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章67节342条636款的内容，其中48款“核心条款”带“★”号。第七章6节36条为医院运行、医疗质量与安全监测指标。“评审方法”是对“评审标准”“评审要点”的细化、量化、具体化，分为“查阅资料”、“追踪与访谈”和“实地查看与考核”。查阅资料：主要是审查核实医院规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程等各种文字材料，以及通过各种记录、数据分析和实例证明，体现工作开展、监督检查和持续改进取得成效的资料。追踪和访谈：采用“个案追踪”和“系统追踪”的方法进行检查评价。即通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统及流程的运行轨迹，从患者的视角感受医疗服务过程，检查医院提供医疗、护理、服务的情况，剖析系统的不安全风险与隐患，评价医院整体管理和医疗服务水平。实地查看与考核：现场核实医院、科室、部门的设置、布局和流程；设备、设施、仪器配备和运行情况；人员配备、资质、授权及持证上岗情况；诊疗环境、医务人员及患者的安全防护情况；各项规章制度、岗位职河北省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）2责、操作常规、规划、计划、方案、预案等落实情况；病历书写和相关告知情况；药品储存、保管、发放、使用和管理情况；现场考核各级各类技术人员对相关技能的掌握情况等。评审结果判定：项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%该《细则》用于规范医院评审，统一评审方法和手段，增强可操作性和一致性，保证评审结果的客观、公正。同时，也可用于医院的自查自评、自纠自建以及医院日常管理和标准化、规范化建设。河北省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）1第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【C】1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3、病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【B】符合“C”，并1、临床科室主任具有正高职称＞90%。2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。3、平均住院日≤12天。4、保持适宜的床位使用率≤93%。5、开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。【A】符合“B”,并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。1、医疗机构执业许可证正、副本（校验记录、编制床位数）。2、医院等级核定批文。3、评审年度职工名册及工资表。4、医院护理人员名册、学历、护理人力资源岗位分布表。5、工程技术人员岗位名名册。6、临床科室设置名单、科主任聘任文件及专业技术职务任职资格证书。7、增加床位设置的申请与批复文件（开放床位超过编制床位数120%时）。8、规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。9、规定年度门诊、住院、手术病人来源构成。访谈医院领导及中层干部医院功能、任务和定位。1、抽查规定年度实际开放床日数和出院病人数。核实平均住院日及床位使用率。2、抽查核实病房床位设置与人员配比。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。河北省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）2评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【C】1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的＞5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位的≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。1、规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。2、承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务及救治记录。3、规定年度内出院患者病历首页信息（计算急诊、危重、抢救患者比例）。4、规定年度急诊前10位疾病顺位。1、实地查看急诊、重症医学科设置（床位数）及设施设备配备、人员配备、技术人员梯队情况。2、实地查看重症医学科患者符合重症收治标准情况，计算符合率。1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准【C】1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）。【B】符合“C”，并1、医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置（一级科室：设急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医（或中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复医学科（可与理疗科合设）、预防保健科、精神科或心理咨询门诊、感染性疾病科等；二级科室：甲等医院内科至少设心血管、呼吸、消化、血液、肾病、神经、内分泌在内的8个二级分科（另河北省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）3评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。外1个二级分科由医院提供），乙等医院内科至少设以上二级分科的6个；甲等医院外科至少设普外、神外、骨科、泌外、胸外在内的7个二级分科（另外2个二级分科由医院提供），乙等医院外科至少设5个二级分科；妇产科至少设妇科、产科；儿科至少设2个以上二级分科）。2、各临床科室评审前一年住院、手术前10位疾病顺位。3、专业技术人员职称结构与科室分布。4、省级临床重点专科批文。5、国家临床重点专科批文。1.1.4医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生部门规定的标准。【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【B】符合“C”，并1、医技科室主任具有正高职称＞70%。2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控中心或重点专科。【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。1、医技科室设置（设手术室、消毒供应室、药学部、检验科、病理科、医学影像科、输血科、营养科、病案室等）。2、人员名册及工资表、万元以上设备台账。3、开展诊疗技术项目及规定时间内诊疗人次。4、医技科室科主任聘任文件及专业技术任职资格证书。5、实验室集中设置管理规定。6、省级临床质控中心或重点专科批文。7、国家级临床质控中心或重点专科批文。访谈医技科室负责人，实验室项目集中设置，统一管理情况。河北省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）4二、医院内部管理机制评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核1.2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”,并1、有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2、评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”,并1、深化公立医院改革取得成效。2、社会调查满意度高。1、医院发展规划与年度计划中有体现坚持医院公益性和医院文化建设的内容。2、保障基本医疗服务的相关制度。3、医院工作制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作规程等汇编。4、承担政府公益性任务资料。5、规定年度内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、效果等资料。6、规定年度内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖资料。7、规定年度内门诊次均费用和住院人均费用及控费措施。8、落实公立医院改革各项措施及取得成效的有关资料。9、规定年度内第三方社会满意度调查结果。1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。河北省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）5评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核1.2.2.1按照规范开展住院医生规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【C】1、具备临床住院医师培训基地的资质。2、有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3、课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4、严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1、省级以上卫生行政部门临床住院医师培训基地的批文。2、住院医师培训基地的培训计划、方案与评估资料。3、定期征求参加培训人员及派遣单位对基地培训工作的意见和建议的记录。4、根据意见和建议改进培训工作的资料。追踪培训过程，课程设置-培训内容-考核-效果评价—改进措施。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1、根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2、根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4、根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护1、临床路径管理与单病种质量控制工作计划与实施方案。2、临床路径管理和单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案。3、医院临床护理工作规范、标准。河北省三级综合医院评审标准实施细则（2013年版