血栓2017课件

骨科围手术期深静脉血栓形成因素及预防手足和重建显微外科陈立凤前言深静脉血栓形成是骨科围手术期常见的并发症。血栓形成后，可能发展成为静脉栓塞和肺栓塞，严重威胁患者生命。研究报道，近年来亚洲人群静脉血栓发病率逐年增高。但人们对其带来的危害认识不足。临床医护人员迫切需要了解DVT发生的原因及预防措施。沉寂的“杀手”---肺栓塞住院患者大约1%死于肺栓塞90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生定义深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢。病因•静脉血流滞缓•静脉壁损伤•血液高凝状态•危险因素血液的高凝状态•药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用•疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。静脉血流缓慢麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，切口疼痛，致使血流滞缓术中麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢肢体制动或长期卧床的患者静脉壁损伤化学性损伤：各种刺激性和高渗溶液，刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见。发病机制下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧2～3倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。下肢静脉血栓在急性期，血液无法回流，使静脉内压力迅速增高，造成组织肿胀。分型根据栓塞血管部位划分：1.中心型2.周围型3.混合型辅助检查•B超无创检查，有很高的敏感性•静脉造影是DVT诊断的“金标准”•D二聚体简便、迅速、经济危险因素评估高危人群缺乏预防措施，发生DVT的机会为40-80%髋部骨折及术后下肢骨折及术后，术中使用止血带原发下肢血管疾病高龄、肥胖、糖尿病、高血压、吸烟等心功能不全和以往有DVT形成史主题二•示例二，引出主题•解释细节•进行练习以巩固所学内容治疗手术治疗：静脉切开取栓药物治疗：静脉溶栓加抗凝治疗介入治疗：导管内溶栓治疗，导管直接向凝块内滴注药物溶栓下腔静脉滤器放置DVT的预防•目前，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫确定高危病例，不能进行分层次预防：基本预防机械预防药物预防基本预防在四肢或盆腔邻近静脉周围的手术操作轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。术后抬高患肢，促进静脉回流早期活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施机械预防利用机械的原理促使下肢静脉血流加速，降低DVT的发生率间歇充气加压逐级加压弹力袜足底静脉泵药物预防术前12h或术后12h-24h常规皮下注射低分子肝素术后4h-6h开始给予常规剂量的一半，次日增加到常规剂量抗凝方法使用时间一般不少于7-10天用药护理每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。•肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。用药护理用药前了解有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即及时处理。并发症出血溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。如有穿刺部位出血,可压迫止血。血栓形成后综合征：最常见最重要的并发症。主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳,静脉曲张、色素沉着、重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。健康指导卧床期间护士指导行下肢肢体的主动活动或被动活动，监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺。健康指导注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，多饮水。健康指导各种术后病人应慎用止血药物，小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动。长期卧床的病人应鼓励做足背伸跖屈活动，必要时对小腿进行按摩。高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。戒烟由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。