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1TEG血栓弹力图的临床应用©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL1、外科系统2、介入科室(心内、神内、血管外科)3、其他内科系统4、急诊、ICU5、妇产科2TEG血栓弹力图的临床应用©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL1、外科系统2、介入科室(心内、神内、血管外科)3、其他内科系统4、急诊、ICU5、妇产科3Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG在外科系统的临床应用---围手术期TEG在外科系统的临床应用凝血状况评估1.高凝/低凝/纤溶亢进?2.目前手术安全吗?等3、5天再手术?(尤其服用抗血小板、抗凝药物患者)3.特殊患者的术前准备(如血友病)术前1.出血原因?如何止血?(凝血因子缺乏?肝素残留?血小板功能不足?手术原因?输血?需要2次手术?血液科会诊?)2.抗血小板/抗凝药物疗效如何?3.出血、血栓事件风险?ᅳ肺栓塞、深静脉血栓ᅳDICᅳ复梗/再次出血术中术后4TEG在外科系统的临床应用术前1.高凝/低凝/纤溶亢进?©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL什么时候用?用什么检测?有哪些证据?入院/术前,术后也就是现在做凝血四项的都可以测TEG,且凝血状态越复杂TEG越有优势快速TEG普通TEG有什么优势?1)更准确更全面:看数量、看功能、看促凝抗凝综合结果2)评估血栓、出血风险(MA≥68mm有血栓风险)3)快速TEG更快;普通TEG更全面5TEG在外科系统的临床应用术前1.高凝/低凝/纤溶亢进?©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL•TEG更全面,能真实反映患者凝血状态,评估血栓风险•凝血状态越复杂TEG越有优势要点1.受伤后24h的外伤和烧伤ICU病人2.尽管患者PT和aPTT均延长,但是TEG结果(angle和MA)显示患者都处于高凝状态3.尽管进行了预防性治疗,还是有6%的患者发生了PE6TEG在外科系统的临床应用术前1.高凝/低凝/纤溶亢进?©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL车祸伤后持续性胸腹部出血的患者进入急诊ICU前给予700ml的晶体液入院后立即给予TEG检测,进入急诊后12min内出结果纤溶亢进ISBTScienceSeries(2007)2,159–167看图形看参数•普通TEG诊断纤溶亢进,并指导治疗7TEG在外科系统的临床应用术前1.高凝/低凝/纤溶亢进?©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL•普通TEG诊断纤溶亢进,并指导治疗给予2g氨甲环酸后,同时给予输血,再次行TEGISBTScienceSeries(2007)2,159–167凝血功能恢复正常8TEG在外科系统的临床应用术前1.高凝/低凝/纤溶亢进?©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIALMA值判断血小板功能R值判断凝血因子功能随着基线血小板功能(MACK)的升高,缺血风险增加MACK(≥68mm)显著增加MACE的发生风险9.2%19.3%0%5%10%15%20%25%MACK68mmMACK≥68mm•MA≥68mm有血栓风险(包括下肢静脉血栓,肺栓塞,心梗和脑梗等)9TEG在外科系统的临床应用术前2.吃阿司匹林、波立维患者什么时候手术?©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIALISBTScienceSeries(2007)2,159–167什么时候用?用什么检测?有什么好处?口服阿司匹林、波立维+需手术的患者血小板图怎么看?两个参数:1)ADP抑制率:75%,不宜立即手术2)MAADP:MAADP35mm35mmMAADP50mmMAADP50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术1)不增加出血风险2)缩短50%手术等待时间10TEG在外科系统的临床应用术中/术后1.出血原因分析©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIALD-dimer凝血四项纤维蛋白原PLT计数临床出血FDP凝血因子传统方式VII因子TEG检测纤溶功能血小板功能纤维蛋白原凝血因子VIII因子XI因子IX因子新的方式阿司匹林氯比格雷肝素残留?药物抑制血小板功能?肝素酶对比血小板图普通TEG•多数患者一个普通TEG就可以明确出血原因(大创伤患者用快速TEG)•有肝素、低分子肝素应用史加测肝素酶对比检测•有抗血小板药物史加测血小板图11TEG在外科系统的临床应用术中/术后2.指导成分输血怎么指导?有什么好处?根据出血原因分析,明确需要输血,缺什么补什么•R时间—血浆•K时间、Angle---冷沉淀、纤维蛋白原•MA---血小板•LY30/EPL---抗纤溶1)减少输血量2)降低输血并发症及死亡率3)改善预后(住院时间、ICU时间、插管时间等)4)减少二次手术发生率输血策略?1)没有统一的输血策略,但国际国内各大医院有自己的输血策略2)与凝血四项等结合应用3)单独使用TEG权威?国际、国内多个指南推荐12TEG在外科系统的临床应用术中/术后2.指导成分输血圣卢克医院St.Luke'sHospital输血方案13TEG在外科系统的临床应用术中/术后2.指导成分输血TEG参数值临床分析建议治疗10minR15min凝血因子2单位FFP15minR20min凝血因子4单位FFPR20min凝血因子6单位FFP35mmMA45mm+EPL15+LY308血小板功能2单位血小板MA35mm+EPL15%+LY308%血小板功能3单位血小板20°α45°+MA正常纤维蛋白原水平2单位FFPEPL15%+LY308%+MA50mm或CI1.0纤溶亢进氨甲环酸,1000mg/10mL(10min以上)(EPL15%或LY308%)+(MA70mm或CI3.0)经以上处理方式仍出血rFVIIa(15μg/kg)德克萨斯大学健康科学中心,赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案14TEG在外科系统的临床应用术中/术后2.指导成分输血阜外医院输血方案TEG参数值临床分析建议治疗说明R4min酶动力型高凝抗凝药物如果TEG正常,而病人仍在出血:考虑vWF因子疾病:vWF因子缺乏。血凝块功能是好的,但由于血小板-内皮间的粘附性差,造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP(释放vWF因子)或FFP/冷沉淀(含有vWF因子)。考虑抗血小板药物作用:通过血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑活动性出血:如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响,最后应该考虑是由于手术原因造成出血。14minR20min凝血因子FFP8ml/kgR20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mmMA54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mmMA45mm血小板功能血小板MA≤40mm血小板功能血小板α45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原,冷沉淀15TEG在外科系统的临床应用术中/术后2.指导成分输血DenverHealth创伤大输血方案患者有如下情况急诊患者SBP70或SBP70-90+HR≥108*腹部超声显示1个身体区域出现躯干穿透伤、不稳定的骨盆骨折以及以下任何一项输4u红细胞、2uFFP检测rTEG,参照ACT**、angle输4u红细胞、2uFFP输4u红细胞2uFFP1u血小板10u冷沉淀ACT110-140sACT140s或angle60参照angle、MA、LY30参照LY30***再次检测rTEG如果患者正在出血,根据TEG结果继续采取输血措施2uFFP10u冷沉淀1u血小板氨甲环酸1givACT110sangle63MA55mmLY30≥3%LY30≥3%给予氨甲环酸*COMBAT研究标准**3分钟内完成***请结果参照TEG的整体检测结果进行其他的输血策略MTPMTP16TEG在外科系统的临床应用术中/术后3.抗凝药物疗效抗凝药物疗效评价©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL抗凝药有哪些?TEG怎么看?临床上常用的有肝素、低分子肝素、华法林、新型抗凝药TEG评价抗凝疗效,主要有两种方法:1)普通TEG前后对比2)肝素酶对比虽然没有成型的指导治疗的参考范围,但是如果用药后依然高凝/正常,那么为没有起效,提示需要调整抗凝方案为什么要用抗凝药?术后(或内科)为预防血栓并发症、治疗血栓要用抗凝药重要说明:《新英格兰》和JACC研究显示对于新型抗凝药,只有TEG可以进行检测,凝血四项看不出来17TEG在外科系统的临床应用术中/术后4.评估血栓风险术后血栓风险:主要看R时间、MA(MA≥68mm有血栓风险)©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL18TEG在外科系统的临床应用术中/术后5.DIC©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL现在怎么诊断?目前有什么困难?DIC是什么?•DIC,是弥散内血管内凝血,先高凝后出血不止,十分危急,九死一生•诱因:重症感染、手术、羊水栓塞等•一般认为分3期。进展很快TEG能干什么?19TEG在外科系统的临床应用术中/术后5.DIC©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL现在怎么诊断?1)评分2)D二聚体,FDP对于怀疑有DIC患者进行分期诊断,并指导治疗DIC是什么?目前有什么困难?TEG能干什么?1)不能分期诊断2)D二聚体敏感性较高,但特异性低,无法准确鉴别纤溶亢进3)全凭经验,不能评价疗效,不能指导治疗20DIC低凝期:单纯低凝低凝同时伴有纤溶亢进DIC分期诊断举例DIC高凝期:仅仅是高凝高凝+纤溶TEG在外科系统的临床应用术中/术后5.DIC©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL21TEG在外科系统的临床应用心外科特殊之处外科应用都可以用在心外科,除此之外,心外科还有自己的特殊之处1.心外科术后输血:A.美国心脏病协会(ACCF/AHA)心外科手术指南(2011年)1A类,最高级别B.术前检测普通TEG外,检测血小板图,指导成分输血,可显著减少术后出血量、输血量、二次手术比例,尤其是口服波立维的患者2.术后下台前肝素是否中和完全---肝素酶对比检测3.术后口服抗血小板药物患者,疗效评价,同心内科©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL22TEG在外科系统临床应用小结对大部分外科:主要做普通TEG1.术前、术中、术后监测凝血状态(术中可以应用快速TEG)2.评价出血、血栓风险3.出血原因分析,指导成分输血4.抗凝药疗效5.口服阿司匹林、波立维患者做血小板图选择手术时机6.DIC对心外科,除上述应用外,还有1.术后做血小板图评价阿司匹林、波立维等疗效,指导个体化治疗2.输血指南国际1A级,并且术前做血小板图有利于指导成分输血©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL23TEG血栓弹力图的临床应用©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL1、外科系统2、介入科室(心内、神内、血管外科)3、其他内科系统4、急诊、ICU5、妇产科24Copyright©2012HaemoneticsCorporation对于介入科室(心内科、神内科、血管外科)主要是推广血小板图,评价阿司匹林、波立维等抗血小板药物疗效,指导个体化治疗弄清楚几个问题:1、为什么要检测血小板功能?2、有什么好处?3、哪些
本文标题:血栓弹力图
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