常见消化系及泌尿系统疾病超声诊断

教学目标通过对本课图文并茂的学习，请掌握胆囊胆管超声检查方法，明确几种胆囊胆管超声检查的声像学表现，知晓如何进行声像学分析得到诊断结果。掌握胰腺疾病超声检查的方法，明确急慢性胰腺疾病在临床上的表现，知晓临床分型，明确声像学表现。掌握泌尿系统超声检查的方法，掌握几种泌尿系统疾病的临床表现及分型，掌握几种泌尿系统疾病的声像学表现。常见消化系统及泌尿系统疾病超声诊断首都医科大学宣武医院卢金生同学们好！下面我们给大家介绍胆囊胆管疾病的超声检查。超声影像表现，正常胆囊长径7—9cm，前后径3—4cm，胆囊壁厚不超过3mm，肝内胆管一般不显示，肝总管内径为3—4mm，总胆管内径4—6mm。下面我们看一看胆囊结石声像图表现。第一，典型的胆囊结石，在胆囊腔内可见到一个或者是多个强回声，后面伴声影。结石可随体位改变而移动。第二，当结石充满胆囊时我们又称为充满型胆囊结石，这时胆囊的正常轮廓消失，胆囊区可见一弧形强回声后方伴有声影。胆囊壁增厚时则出现胆囊、结石、声影三合征，就是我们常规所说的WES征。第三，泥沙型结石，为胆囊内可减细点状强回声，后方伴有声影。从这张图我们可以看看，这是一张典型的胆囊结石声像图表现，胆囊内见到强回声伴有声影。这张图是胆囊多发结石的声像图表现，在胆囊内我们可以看到多发性的强回声，同时后方伴有声影。这张也是一个胆囊多发结石的表现。这张图是胆囊充满型结石的声像图表现。我们看在胆囊区正常的胆囊轮廓消失，在胆囊区我们看到一个所谓的弧形强回声，后方伴有典型的声影。这就是胆囊充满型结石的声像图表现。下面我们再给大家介绍胆管结石声像图表现。沿胆管、胆道走行出现回声增强表现，提示胆管壁增厚。胆管内可见单发多发强回声，后方伴有声影。结石部位以上的胆道胆管系统扩张。这是肝外胆管结石的声像图表现。我们可以看到肝外胆管扩张，在肝外胆管内可以看到一个圆形的强回声。这也是一个肝外胆管结石的声像图表现，在胆总管下端可以看到一个圆形的强回声，后方伴有声影。这张图我们可以看到，在总胆管内有一个团状强回声，后方伴有声影，这就是胆管结石的声像图表现。下面我们给大家介绍一下胆囊炎。胆囊炎临床可以分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。首先我们给大家介绍一下急性胆囊炎。声像图表现，第一，胆囊增大，圆形或椭圆形。胆囊壁增厚，大于3mm，呈高回声表现。期间为连续或间断的低回声带，即表现为双边影。第二点，胆囊内可见结石的强回声，后方伴有声影。胆囊内亦可出现稀疏的或者是密集的点状回声，后方没有声影。我们看这张图，就是一个急性胆囊炎的声像图表现，可以看到胆囊增大，胆囊壁增厚，回声增强，而且呈多层样改变。在胆囊颈部可以看到一个典型的椭圆形强回声，后方伴有声影。左下图我们可以看到，胆囊肿大，胆囊壁模糊不清，胆囊内我们可以看到有细点状强回声，与胆汁构成液平面，这是胆囊瘀胆的表现。下面我们再给大家介绍一下胆囊癌。临床表现与病理，原发性胆囊癌比较少见，85%为腺癌，其余为临床上皮癌以及类癌。腺癌又可以分为乳头状、浸润型以及黏液型等。约70%的胆囊癌合并有胆囊结石，这是临床常见的。胆囊癌的声像图表现，因病程不同表现大体分为四型，第一我们看是隆起型。胆囊内有隆起性突出物呈军……伞状或者是结节状，基底较宽，边缘不规则，内部呈低回声或不均匀回声表现。第二型厚壁型，胆囊壁呈不均匀增厚。第三混合型，胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现。第四型实块型，胆囊形态失常，胆囊内的无回声区消失，而充满低回声或不均质的肿块回声，且常伴有结石强回声，后方伴有声影，此型为胆囊癌的晚期表我们看一下声像图。从这个声像图表现可以看到，胆囊的正常轮廓消失，胆囊壁呈不规则增厚，胆囊腔明显的狭窄。再看下边这两张图，我们可以发现在肝内有多发的转移性癌灶，这是一个胆囊癌肝内多发转移的病人。这又是另外一个胆囊癌的病人，我们可以看到正常胆囊的轮廓消失，胆囊壁不规则增厚，而且向腔内突出。这是它的短轴回声，在短轴上我们可以看到胆囊壁增厚。下面我们给大家再介绍一下胆管癌。临床表现与病理，胆管癌以乳头状腺癌和黏液性腺癌多见，好发于肝门区左右肝管汇合部，约占50%。通常早期引起黄疸，多因合并症而死亡，预后不佳。声像图表现，第一点在扩张的胆管远端显示肿块图像，呈乳头状或者是不规则的中低回声肿块，突入扩张的胆管内，肿块与胆管壁没有分界，病变以上的胆道系统呈明显扩张表现。第二点，CDFI，肿块内可有少量的血流信号表现。第三点，肝脏可以弥漫性的肿大，由于瘀胆所致，同时可以伴有肝内转移性病灶或者是肝门部的淋巴结肿大。从这张图我们可以看到，肝门部左右肝管汇合部可以看到一个中低回声的结节。第二张图是胆管的纵切面，在肝门区我们可以看到一个实性中等水平回声的肿块，阻塞了肝外胆管。这张图我们看到的是肝内胆管有明显的扩张表现。这又是另外一个病人，临床表现有阻塞性黄疸，我们在肝管起始部可以看到，胆管内有一个低回声结节，大小1.9×1.7cm，阻塞部位以上的胆道系统呈明显扩张表现。这是它的一张肝门部的血管的彩色多普勒，我们可以看到，肝动脉供血丰富，呈轻度扩张表现，而且流速是增快的。这又是另外一个病人，我们在总胆管末端可以看到一个低回声的结节，胆管壁没有分界，而且可以看到结节内有一些少量的彩色血流信号。下面我们再给大家介绍一下先天性胆管扩张症，先天性肝外胆管囊状扩张症多见于年轻女性，临床表现为腹痛、右上腹包块，伴有黄疸。它的病理分型有三种：第一所谓囊肿型，第二是憩室型，第三所谓膨出型。声像图表现，在总胆管部位出现局限性扩张的无回声区，多呈椭圆形或者是梭形，可延伸至肝门或胰头部，壁薄，边界清晰。无回声区的近端侧肝管一般不扩张，可显示与之相通，胆囊可受压，被推挤贴近腹前壁。这就是一张肝外胆管囊状扩张症的患者，我们可以看到，肝外胆管溢出肝门以后呈现一个大的梭状的囊状扩张表现。这又是另外一个肝外胆管囊状扩张症的患者。在总胆管溢出肝门以后我们可以看到肝外胆管呈一个囊状扩张的表现。这又是一个肝外胆管扩张症的患者。在肝外胆管内我们可以看到典型的胆管内的小结石回声。首先给大家介绍一下急性胰腺炎。急性胰腺炎的临床与病理，急性胰腺炎系胰液自身消化所致的化学性炎症。病因大多为胆道疾患酗酒、暴饮暴食等等。本病多见于男性。临床表现为突发性的上腹痛、恶心呕吐、低血压、甚至休克等等。另外血尿淀粉酶还可以升高。急性胰腺炎临床分为水肿型和出血坏死型。它的主要病理改变为胰腺局限性和弥漫性水肿，体积增大，腹腔内有少量渗出液。出血坏死性胰腺炎除有上述表现外，胰腺可出现散在的出血和腹腔内的大量血性渗液，胰腺和腹腔内大量脂肪坏死。急性胰腺炎的声像图表现，第一胰腺增大、增厚，多为弥漫性，也可以为局限性，边界常不清晰。第二，胰腺局部回声减低，胰腺周围、肾前间隙可见液性回声。液体潴留被纤维包裹即形成所谓胰腺假性囊肿。这是一个正常胰腺的声像图表现。我们可以看到胰腺它的回声和厚度是正常表现。这两张图我们可以看看，左下图可以看到在胰头部出现一个回声减低的区域，形态边缘欠规则。在右上图我们可以看到，这是一个急性胰腺炎的声像图表现，我们看全胰腺增厚，回声减低，而且接近胰表面我们可以看到有一个出现一个条状的一个无回声表现，这就是一个胰腺假性囊肿形成的具体声像图表现，但是囊肿初期还比较小。这张图我们可以看看，也是一个急性胰腺炎的表现，胰腺肿胀，内部回声不均匀减低，胰腺被膜前方可以看到条形的液性回声。下面这张图比较明显，我们看在胰表面形成一个不规则的条状的一个无回声，这实际上是胰腺假性囊肿形成的初期。下面给大家介绍一下胰腺癌。首先给大家介绍一下胰腺癌的临床与病理。胰腺肿瘤大多数来源于胰腺上皮，其中90%为导管上皮细胞癌，10%为腺泡细胞癌，即我们所称的胰腺癌。其他的还有内分泌性肿瘤，以及非上皮性肿瘤。导管腺癌病理上为致密的纤维硬化性病变，约80%发生在胰腺头部，其次为胰体胰尾，或者是头体全胰腺受累，多见于40—60岁，男女比例为1.7：1。由于病变直接侵犯邻近组织，引起胆管梗阻。临床表现为进行性黄疸、疼痛和体重减轻以及厌食、腹泻等等。声像图表现，第一点胰腺多呈局限性增大，腺体内我们可以看到肿物回声，轮廓不规则，边界欠清晰，肿瘤可以向周围呈蟹足样浸润。第二点，内部多呈不均匀低回声，肿瘤坏死液化可以出现无回声表现。第三点，总胆管受侵，肝内外胆管扩张以及胆囊增大，胰管亦可扩张。第四点，胰头癌还可以压迫下腔静脉，使下腔静脉前后径变短，下腔静脉远端出现扩张表现。第五点，胰头癌可以使门静脉以及肠系膜上静脉受压移位。第六点，胰腺癌与肿瘤的位置不同，还可以使十二指肠曲扩大，使胃、脾，以及脾静脉和左肾静脉受推挤移位。下面我们看看胰腺癌的声像图表现。这个声像图我们可以看到，在胰腺头部有一个不规则的低回声包块，内部回声不均匀，下腔静脉在它的后方可以看到明显受压表现。下面这张图我们可以看到，由于胰腺癌侵犯了胆管，阻塞部位以上的肝外胆管以及肝内胆管出现明显的扩张表现。这是一个胰头癌的声像图表现。这是它的纵切面，我们可以看到，肝外胆管因受癌组织的侵犯而出现扩张表现。这是另外一个病人，临床表现有阻塞性黄疸，超声检查在胰头部出现一个不规则的低回声包块，下腔静脉有显著性受压变窄。横切面我们可以看到胰头区有个低回声占位性病变，形态不规则。首先我们看一看肾脏的解剖，正常肾脏位于人体的腹膜后、脊柱两侧呈一个外八字形表现，肾脏的长大约12—14cm，它的宽度是4—6cm，两侧的输尿管向下延续，跨越髂血管，然后进入膀胱内。这张图是一个正常肾脏的声像图表现。我们看到肾实质呈低回声，肾窦区的回声为强回声表现。首先我们看一看泌尿系统结石的具体部位。从这张图我们可以看到，肾结石可以发生在肾盏内，也可以发生在肾盂内，也可以发生在输尿管内。首先我们介绍一下肾结石。超声表现肾结石可为单侧的或者是双侧的，它位于肾窦部位，具体表现为椭圆形或者是卵圆形或者是桑仁形，或者是鹿角状的强回声，后方伴有声影，肾盂可以有不同程度的扩张。这就是一个所谓肾结石的声像图表现，我们在肾窦区出现多个强回声，同时伴有声影。由于结石靠近边缘，没有明显的肾盂扩张表现。这是一个肾内的多发结石，实际上就是我们所说的鹿角状结石，结石充满肾大盏，以及肾小盏，结石后方伴有声影。第二我们介绍一下输尿管结石。声像图表现输尿管结石多为肾结石脱入所致，易停留在生理狭窄部位，超声检查输尿管结石表现为高回声团，后方伴有声影，结石阻塞以上输尿管呈扩张表现，结石的显示与操作者手法相关，中下段的结石显示有一定的困难。这个是一个输尿管上段的结石，我们看肾盂有轻度的扩张，在输尿管上段内我们可以发现一个大小约0.5cm的强回声，伴有声影。这个病人是一个输尿管中下段的声像图表现。我们可以看到在输尿管内有一个椭圆形的强回声，后方伴有声影，阻塞部位以上的输尿管以及肾盂均有轻度的扩张表现。下面我们介绍一下膀胱结石。临床与病理，膀胱结石主要见于男性，多为10岁儿童和老年人，分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者由肾结石下降而成。临床表现为排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等等。膀胱结石的超声表现。我们在膀胱内可以见到单个的或者是多个的强回声，后方伴有声影，而且可随体位改变而移动。这张图就是一个典型的膀胱结石声像图表现。在膀胱内我们可以看到有两个强回声呈椭圆形，后方伴有典型的声影，移动时可以看到结石，有位置的改变。这个是一个膀胱内的巨大的结石，我们在膀胱内可以发现一个接近直径4cm的强回声，后方伴有声影，而且结石伴体位改变而移动。这是它的纵切面表现。下面我们给大家介绍一下肾肿瘤，也就是我们大家常说的肾癌。首先介绍一下临床与病理，肾癌是常见的肾脏恶性肿瘤，主要发生在中老年，男性多于女性，临床表现为无痛性血尿，有时可以触及肿块。肾癌起源于肾小管的上皮细胞，多见于肾上极或下极，肿瘤周围可有假包膜，表面血管丰富，肿瘤的切面呈实性，常伴有坏死、出血以及囊性变，并且可以有钙化表现。晚期可以发生周围的侵犯、淋巴结转移和身静脉的瘤栓形成。声像图表现，第一点，肾表面有隆起性肿块，边缘不整齐，回声不均匀，可有坏死囊变造成的液性暗区。第二，肾盂肾盏受压变形甚至扩张。第三，