PBL教案

全科医师师资培训PBL教学案例案例名称：胸痛、胸闷所属课程：心内科适用对象：全科医师培训学员教师姓名：第一人民医院2015年12月21日学习目标一.临床医学1.心肌梗死的概念及基本病因；2.急性心肌梗死的发病机制；3.心肌梗死的临床表现：（1）症状；（2）体征4.相关的实验室和其他检查：心电图、心肌酶等；5.胸痛的常见病因及鉴别诊断；6.常见的并发症及治疗原则（一般治疗、PCI治疗、溶栓治疗）。学习目标二.医学人文1.讨论冠心病在我国人口中的发病率，结合国情如何降低冠心病的危险因素，减少冠心病的发病率。2.讨论在疾病的诊治过程中如何更好与病人进行沟通，建立良好的医患关系，树立良好的医师形象获得病人的信任。3.属一级预防、二级预防的范围。教学建议熟悉：1.心肌梗死的概念及基本病因。2.急性心肌梗死的发病机制。掌握：1.心肌梗死的临床表现。2.心肌梗死的诊断标准（心电图、心肌酶）。3.心肌梗死的一级预防、二级预防。4.胸痛的常见病因及鉴别诊断。了解：心肌梗死常见的并发症及治疗原则（一般治疗、PCI治疗、溶栓治疗）参考书目1.董卫国主编.临床医学PBL教程.第一版.人民卫生出版社.2012年4月.2.陆再英、钟南山主编.内科学.第7版.人民卫生出版社.2011年11月.3.陈文彬、潘祥林主编.诊断学.第7版.人民卫生出版社.2008年.案例摘要1.患者，男性，68岁，退休。2.以“发作性胸闷、胸痛2年，再发2小时”入院。3.患者自2年前始常于休息或活动后出现胸闷、胸痛，主要位于胸骨后及心前区，每次发作约持续3~5分钟不等，伴有压榨感，并感疼痛向左上肢放射，含服“硝酸甘油”后，症状可缓解，2小时前于劳累后，再次出现上述症状，且含服“硝酸甘油”后，症状无缓解，遂入院。患者既往有“高血压病”病史5年余，平素不规则应用“珍菊降压片”控制，最高达170/110mmHg。4.查体：Bp右上肢150/90mmHg，神清，急性病容，痛苦貌，颈静脉正常，两肺呼吸音正常，未及干湿性啰音，HR88次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未及病理性杂音，心浊音界不大，腹平软，双下肢不肿，NS（—）。5.辅助检查：血常规：WBC：12.5*109/L，中性类细胞：80%，血红蛋白：120g/L。入院后5小时心肌酶：CK-MB：349U/L，肌钙蛋白T：1.24ng/mL。心电图：HR85次/分，窦性心律，V1~V4呈QS型，ST段弓背向上抬高约0.5mV。提问1.上述病例包含哪些重要的信息？2.如何对胸痛患者进行详细询问病史，其要点是什么?3.可能哪些疾病导致了患者的临床症状？为进一步作出临床判断，你需要进一步了解并获取病人的哪些信息，有助于临床对疾病的诊断？4.急性心肌梗死诊断依据是什么？5.心肌梗死的心电图特征性表现和动态性改变。6.实验室血清心肌酶改变对急性心肌梗死诊断有何价值。7.该患者目前的最佳治疗措施有哪些？8.患者出院了是否需要继续服药？9.高血压病的分级？控制高血压病的药物有哪些？如何联用？讨论方向1.病人引起胸痛的常见原因。2.各种引起胸痛的常见病因的临床表现特征。3.你认为最可能的诊断是什么？请提供依据。4.你认为还需要对病人做哪方面检查？有什么检查意义？5.患者的化验单有什么临床意义？6.临床症状、心电图、心肌酶对心肌梗死的诊断价值和意义。7.急性心肌梗死的治疗原则。8.介入治疗的适应症。9.溶栓治疗的适应症和禁忌症。10.心肌梗死的并发症有哪些？病例讨论小结1.学生各小组以PPT的形式进行小结，内容包括：对案例的诊断、诊断依据、在案例分析过程中涉及到哪些医学基础知识、查阅资料的途径以及其他的收获。2.教师总结：案例讨论所涉及专业知识的总结，包括：心脏大体解剖结构和心脏的血液供应分布、动脉硬化的机制、冠心病临床表现及发病机制、胸痛的鉴别诊断、心肌梗死的病理变化、急性心肌梗死治疗的原则和抢救措施、冠心病的预防和治疗、诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死。案例讨论过程的点评，尤其对于团队合作，批判精神，罗辑思维等方面予以点评。教师备用材料1.冠心病的概念？冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。冠心病最常见的原因是动脉粥样硬化，约占90%左右。动脉粥样硬化病变是指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂质物质堆积而成白色斑块。这些斑块逐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。2.心肌梗死？心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。心肌梗死的表现①突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息或含服硝酸甘油不能缓解；②呼吸急促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微；③皮肤湿冷、灰白、重病病容；④大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。3.急性心肌梗死狭窄或闭塞的原因：①斑块血栓形成（约占90%）；②冠脉痉挛（约占10）；③斑块下出血形成血肿。4.心肌梗死的一般治疗原则：绝对卧床休息。进易消化食物，保持大便通畅。镇静。止痛。吸氧。心电监护。开放静脉通道。针对病情及时准确地对症处理。并尽量减轻心脏负荷，预防各种并发症。5.溶栓治疗的适应症和禁忌症：【适应症】①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴LBBB，起病时间12h，年龄75岁；②ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。【禁忌症】①既往发生过脑出血，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2-4周）有活动性内脏出血；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且为控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2-4周）创伤史包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏；⑧近期（3周）大外科手术；⑨近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺。6.如何从生活方式和饮食上预防冠心病？如何从药物上预防冠心病？预防冠心病首先要从生活方式和饮食做起，主要目的是控制血压、血脂、血糖等，降低心脑血管疾病复发的风险。（1）起居有常。（2）身心愉快。（3）控制饮食。（4）戒烟少酒。（5）劳逸结合。（6）体育锻炼。药物预防主要指冠心病二级预防的ABCDE。A:血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林；B：β-受体阻滞剂与控制血压；C：戒烟与降胆固醇；D：合理饮食与控制糖尿病；E：运动与教育。7.冠心病的一级、二级预防范围：一级预防是对没有冠心病的人群进行预防。包括：控制血压。合理饮食及热量摄入。防止高脂血症，降低人群血脂水平。戒烟。积极治疗糖尿病。避免长期紧张、激动。积极锻炼。二级预防是指对冠心病患者控制其发展和防止并发症，使其更好的康复。