农村留守儿童个人信息摸底表

县贫困户认定标准一览表贫困户认定标准五保标准低保标准“两线合一”标准填写人：填报时间:姓名性别出生日期家庭住址健康状况是否寄宿就读学校（具体到班级）姓名年龄健康状况联系电话身份证号外出地点从事行业姓名年龄健康状况联系电话身份证号外出地点从事行业姓名双方关系经济状况健康状况贫困等级低保情况打工五保情况务农养老金产业分红帮扶需求帮扶措施备注说明：1.留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人；2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无监护能力”并写明原因，父母离异且一方不是留守儿童监护人的填“离异”，无特殊情况可不填写本栏；4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7项，请在需要的“□”划√，可多选。□贫困救助□医疗救助□权益维护□心理辅导□课后辅导□假期照料□创业帮扶基本情况家庭情况父亲母亲监护人情况家庭主要收入来源（元/年）家庭住房情况近一年内回家次数及天数联系电话□健康□患病□残疾近一年内回家次数及天数附件2：农村留守儿童个人信息摸底表市、县（市、区）身份证号/户口本号