高血压患者预后的影响因素表

-1-附件118岁以上成人血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140和或或或或或和＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90附件2高血压患者预后的影响因素表心血管病的危险因素靶器官的损害糖尿病并存的临床情况·男性＞55岁·女性＞65岁·吸烟·血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄＜50岁·腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2·左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线·动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块超声表现·血清肌酐轻度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）·脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作·心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐)男性＞133μmol/L（1.5mg/dL）女性＞124μmol/L（1.4mg/dL）2·缺乏体力活动·高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L30～300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）蛋白尿（＞300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿注*TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。*为中国肥胖工作组标准。附件3危险因素量化估计预后危险分层表其它危险因素和病史血压分类（mmHg）正常高值血压SBP120～129或DBP80～84正常高值血压SBP130～139或DBP85～891级高血压SBP140～159或DBP90～992级高血压SBP160～179或DBP100～1093级高血压SBP≥180或DBP≥110I无其它危险因素Ⅱ1～2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素、靶器官损害、代谢综合征或糖尿病Ⅳ并存的临床情况平均风险低危中危很高危平均风险低危高危很高危低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危-3-附件4高血压患者分级管理随访内容和频度表随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间＜3个月＜2个月＜1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导＜3个月＜2个月＜1个月自我管理指导＜3个月＜2个月＜1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做4附件5非药物干预内容一、合理膳食●限制钠盐摄入，每人每日食盐量不超过6克，烹调少放盐、酱油、味精等，少吃咸菜和腌熏制食品；●减少膳食脂肪摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构，少吃饱和脂肪含量高的猪肉，适量多吃高蛋白质、低饱和脂肪禽类及鱼类，控制油脂摄入，每人每日食油量不超过25克，脂肪供能不超过总热量30%，饱和脂肪不超过10%，蛋白质供能占总热量15%左右，动物性蛋白质占总蛋白质20%左右；●增加膳食纤维摄入，每人每日吃蔬菜400～500克，水果200克左右；注意补充钾和钙，适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶菜、鲜奶、豆制品等；●适当控制膳食总热量，注意热量平衡；限制酒精摄入，提倡不饮酒，避免饮高度酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于20～30克和10～15克（约合40度白酒1两和半两）。二、适量运动●高血压患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和运动形式可根据个体身体情况确定，以运动后自我感觉良好、保持理想体重为宜；●运动形式应包括有氧运动、伸展运动和肌力练习三类，运动项目可选择步行、慢跑、太极拳、游泳、气功、跳舞等；●运动强度符合科学锻炼的要求，运动适宜心率相当于最大心率的60%～85%左右；●运动频度一般每周3～5次，每次持续20～60分钟即可，也可根据个体身体状况、运动种类、气候条件等适当调整；●注意运动禁忌症，包括未得到控制的重度高血压病、高血压危象或急进性高血压病，合并不稳定心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、-5-严重心律失常和视网膜病变等。三、控制体重体重指数（BMI）控制在18.5～23.9kg/m2的正常范围。四、戒烟劝导有吸烟嗜好个体戒烟，提供戒烟方法和技能指导，帮助患者和高危个体树立戒烟信心。五、缓解精神压力鼓励高血压患者和高危个体参加体育、绘画等文化社交活动，帮助其减轻精神压力，保持平衡心理。6附件6主要降压药物选用的临床参考类别适应证强制性禁忌证可能禁忌症利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）β阻滞剂钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂α阻滞剂充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心衰充血性心力衰竭，心梗后心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病1型糖尿病肾病，蛋白尿2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽前列腺增生，高血脂痛风肾功能衰竭，高血钾2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病2-3度房室传导阻滞充血性心力衰竭妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄体位性低血压妊娠周围血管病糖耐量减低，经常运动者快速心律失常，充血性心衰充血性心衰注：资料来自《中国高血压防治指南（2005年修订版）》。-7-附件7高血压社区综合防治工作流程（转出）不能确诊按危险分层和血压控制情况确定管理级别二级管理三级管理一级管理至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等一般人群健康教育高危人群健康指导与干预确诊高血压患者疑似高血压患者排除复查确诊复查评估综合医院诊断治疗血压和伴随临床症状控制稳定（转回）筛查、体检建档等途径血压控制优良或尚可患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者（转出）社区人群8-9-附件8社区不同人群高血压健康教育内容一般人群高血压高危人群高血压患者什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）监测血压的重要性。什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人是高血压高危人群；高血压的心血管危险因素及其危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管危险因素；定期（至少6个月1次）监测血压，鼓励自测血压。什么是高血压，高血压的危害；高血压的心血管危险因素及其危害；高血压分级和危险分层的重要性；如何降低心血管危险因素；高血压非药物治疗的内容；常用降压药物种类、用法与副作用；坚持终身治疗的重要性；高血压自我管理知识与技能；定期（按照分级管理要求）监测血压，提倡自测血压；配合社区开展高血压分级管理。10附件9浙江省高血压社区综合防治工作统计报表上报单位：填表人：填表日期：年月日居民健康档案建档开展机构数辖区总户数实际建档户数户建档覆盖率%电子档案户数户电子档案覆盖率%档案参数辖区总人数实际建档人数人口建档覆盖率%电子档案人数人口电子档案覆盖率%档案参数健康教育活动宣传栏更换次数宣传咨询或讲座次数患者俱乐部活动次数健教资料发放户数高危人群健康指导开展机构数登记人数指导人数门诊首诊测血压开展机构数门诊总人次数35岁以上首诊人次数首诊测压人次数测压率%疑似高血压患者人数复查人数确诊人数患者随访管理管理级别登记患者数新发患者数失访患者数管理患者数规范管理数规范管理率%档案参数吸烟患者数饮酒患者数低盐饮食患者数规律运动患者数规律用药患者数血压控制人数控制率%一级管理二级管理三级管理合计健康监测脑卒中发生数脑卒中死亡数冠心病急性事件发生数冠心病急性事件死亡数总死亡人数培训与技术指导社区机构数培训机构数应培训人员数实际培训人员数督导与考核评估督导考核机构数督导考核累计次数督导考核覆盖率%注：“档案参数”指居民健康档案、患者随访管理档案填写项目总数；“首诊”概念同门诊日志中的“初诊”，指本年度因不同疾病首次至该卫生服务机构就诊病人；“疑似高血压患者”指血压值≥140/90mmHg；“培训与技术指导”和“督导与考核评估”由疾病预防控制机构填写。-11-附件10浙江省高血压社区综合防治工作考核标准考核对象考核内容考核指标与要求卫生行政部门组织管理1.1制定社区高血压综合防治工作目标和任务1.2有支持政策和专项经费督导考核2.1对下级督查考核率100%2.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核率100%人员设置3.1市级和县级有分管人员3.2成立防治专家组疾病预防控制机构组织管理1.1将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作计划1.2对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估培训指导2.1对下级人员培训率达100%2.2县级对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100%督导考核3.1对下级督导考核率100%3.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达100%人员设置4.1市级至少2名专职人员4.2县级至少1名专、兼职人员专业防治机构组织管理1.1成立防治专家组培训指导2.1对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100%2.2对社区人员每年培训次数≥2次社区卫生服务机构组织管理1.1制定本社区高血压综合防治工作计划1.2制定与实施内部质量控制人员设置与培训2.1配备相应社区防治人员2.2专职/兼职信息和质控管理员各1名2.3社区防治人员专业知识考核合格率≥90%人群管理3.1全人群管理率≥60%健康教育4.1人群健康教育覆盖率≥95%高危人群健康指导5.1对筛查出高危人群进行登记5.2高危人群健康指导与干预率≥60%患者筛查与发现6.1社区35岁以上首诊病人测压率≥95%6.2社区高血压患者检出率≥8%对患者随访管理7.1管理率≥90%，规范管理率≥60%7.2急性事件报告准确率≥95%防治效果8.1服药率≥60%8.2血压控制率≥30%8.3心脑血管急性事件发生率下降工作资料收集整理9.1及时收集、整理/录入各类过程性工作资料9.2各类统计资料上报/录入率达100%12附件11高血压社区综合防治工作评估指标计算方法一、过程性评估指标（一）人群管理情况全人群管理率＝社区纳入管理人数／社区35岁以上总人数×100%（二）人群健康教育覆盖率人群健康教育覆盖率=健康教育资料发放户数/社区总户数×100%（三）高危人群行为干预率高危人群行为干预率=接受行为干预高危个体数/社区登记高危个体总数×100%（四）患者筛查与发现情况1．35岁以上首诊病人测压率=35岁以上首诊病人测压人数/35岁及以上首诊病人总数×100%2.高血压患者检出率=社区建卡高血压患者数/社区总人口数×100%（五）患者