高血压的关键技术与诊治流程

1高血压诊治流程与关键技术目录：1.发展历史2.定义3.血压沿革4.高血压分级5.危险因素和代谢综合症6.更加基础的定义7.高血压病人的评估8.血压测量9.实验室和其他测试10.治疗方法11.生活方式改变12.药物治疗13.JNC7算法14.强适应症15.1级高血压治疗16.2级高血压治疗17.联合药物应用的发展18.复杂联合药物应用19.是否有理由支持特定的降压药物20.钙离子拮抗剂21.ACE阻滞剂22.血管紧张素受体阻滞剂23.特殊条件24.治疗不足反映25.治疗不当的相关反映26.不适当的药物联合27.非降压药物的冲突28.2级高血压29.高血压急症30.疗效在美国，高血压病是内科医生面对的最多的慢性病。尽管如此，仍然没有一个直接和准确的描述它的方法。高血压最直接地被描述为一种临床发现的血压升高的现象，但大多数专家现在认识到高血压是一种心血管、肾脏和代谢异常的一种综合表现。高血压病的表型有许多不同的特征，预示着高血压病可能是不同的潜在异常病理状态的一种反映。从积极的方面来看，降低高血压的有效的药物和生活方式管理至少为临床医生提供了一种有用的工具来控制高血压并且改善了患者的预后。发展历史24000多年以前，观察者记录到一种很强的脉搏，是恶性预后的预兆，此现象尤其在老年人为明显（1）。可能当代高血压的真正认识来源于Bright在1836的一个报告，该报告提示患有肾脏疾病的患者有遭受大血管病变的倾向，并且常常死于卒中（2）。近年来肾脏和循环系统的紧密联系，可能由于是高血压和肾素-血管紧张素机制的激活之间的相互作用，仍然是我们理解高血压的基石之一。在20世纪初期，Korotkoff的研究显示血管搏动声音对于预测血压值的价值，此研究帮助临床医生建立了测量血压的实用的常规方法（3）。作为医学发展过程中逐渐变成人们熟知的一个范例，高血压接下来的两个发展源自于产业化。第一个发展来自于生命保险行业的发展，当时美国保险精算师协会报告了血压测定和预期寿命的密切关系。在某种程度上，这些在80年前公布的数据，给予我们提供了目前积极控制高血压的理性。如果没有从产业化的第二个贡献，尤其是没有能有效降低血压的药物的发明，这些成绩也不可能实现。利尿药作为最早的降压药物在20世纪50年代被证实有效，并且其作用仍然不可替代。在过去的50多年里，大部分治疗高血压的进展依靠于更新、选择性更高，并且患者的耐受性更好的药物的发展。最近公布的一份简洁的报告向我们揭示了这些令人欣喜的进展。值得注意的是这份报告的作者（Dr.EdwardFreis），他在1967年通过第一个临床试验揭示了抗高血压药物的巨大作用，通过降压药物和安慰剂的对比，提示降压药物显著减少了心血管事件和死亡的发生。定义3高血压病可以被不同的形式来定义。首先，它可以笼统地被描述为血管压力升高；其次，它可以被定义为心血管危险因素综合征的一部分，包括升高的血管压力和潜在的血管功能异常；最后可以经验性地认为是一种高危状态，通过适当的治疗，这种心血管事件的不良预后可以得到改善。血压压力目标自早期的保险精算数据显示出血压和心血管事件的联系之后，一些前瞻性的观察结果给予这种联系以有力的支持。比如说，多危险因素干预试验是一组入选了青、中年男性长期随访序列研究，该研究显示收缩压和舒张压一样能预示继发卒中和心血管事件的发生（7）。一个纳入100万人的meta分析详细研究了血压和主要预后的关系。如图25-1所示，不管任何年龄，血压水平很明显是冠状动脉和脑卒中致死的主要的决定因素之一。收缩压每增高20mmHg，不良事件的发生率大概会增加一倍。考虑到人口基数的因素，血压仅差别1mmHg，不良事件的发生会加倍。同样的数据（8）也表明年龄也是不良事件发生的决定因素之一（9）。对于高危因素的高血压病患者降低其血压的临床试验也得出了相似的结论。（10）HOT试验（HypertensiveOptimalTreatment）对比了非常积极的降压治疗和不积极的降压治疗的效果，进行非常积极降压治疗的患者显著地减少了临床事件，尤其是同时还患有糖尿病的患者，效果更明显。与此相似，英国前瞻糖尿病研究对比了非常严格控制血压和不严格控制血压的效果，表明非常严格控制血压能够有4效预防心血管和糖尿病的终点事件。实际上，高血压临床试验的meta分析得出以下结论，降压治疗的临床效果主要取决于血管压力的改变。(12)最近的Valsartan（VALUE）试验表明（13），有效控制收缩压的目标值为140mmHg。如图25-2所示，不管是应用缬沙坦还是应用氨氯地平的药物用法，此目标均能够显著减少心血管事件，卒中和死亡率。主要由于这些原因，国立预防、监测和治疗高血压联合会发表的最新的报告（JNC-7）非常注重界定高血压病（14）。此委员会推荐的血压标准归纳于表25-1，应该引起认真的思考。高血压分级JNC推荐高血压的诊断标准为140/90mmHg或以上，不管是收缩压或舒张压符合，诊断均成立。如果血压低于160/100mmHg归为高血压病Ⅰ级，高于160/100mmHg归为高血压病Ⅱ级。后面的讨论将详述此标准对于如何起始治疗高血压的意义。值得注意的是，此诊断和治疗的决定不考虑年龄、人口统计学特征或是否为多病共存的影响。总的来说，血管压力是首要的标准。主要的例外是对于还有糖尿病或慢性肾病的患者，140/90mmHg不是判断的标准，此时血压为130/80mmHg即可诊断高血压，病应开始治疗。这种明显简化的分级标准并不是说，JNC没有意识到多种伴随着高血压的心血管危险因素的重要影响。其实，它暗示着JNC的此种信念，就是因为高血压病一般来说不容易控制，大量的高血压患者得不5到治疗或者治疗不足，这种单独给予血压水平的直接推荐易于被医疗机构理解而采取治疗措施。英爱强调的是，一般患者的降压标准是低于140/90mmHg，对于糖尿病或慢性肾病的患者，降压标准应低于130/80mmHg。为什么JNC选择这个特定的血压标准？毕竟从图25-1可以看出，收缩压为115mmHg甚至更低可以得到更好的预后。简单地说，JNC依据的是关于降低血压减少临床事件的公开发表的临床试验。而大多数临床试验将它们的血压治疗目标控制在140/90mmHg左右。当然，收缩压低于降压标准是低于140mmHg的目标明显减少了临床事件的发生（如图25-2所示）。吸引我们的是，降压目标是否可以更低？我们仍然期待着此种临床试验的证据，这样可以更好地改善高血压患者的预后。作为一种过渡性的概念，JNC将血压为120/80mmHg~139/89mmHg之间定义为血压高值。尽管没有推荐对这类群体进行药物干预（除了糖尿病和肾病患者），JNC指出生活方式的改变至少可以减少年龄相关的血压升高，延缓高血压病的发生。危险因素和代谢综合症高血压通常与脂质异常，糖代谢异常和肥胖一起归类为心血管病的危险因素。有时被称为代谢综合症、X综合症和高血压病综合症（15）。没有一种名称是完全令人满意的，因为临床表现是多样的。因为心血管和肾脏改变经常是这类危险因素共同影响的结果之一，因此限制了这类名词如“代谢性”的准确性。6非常有趣的是这类危险因素可以在生命的早期出现。已有证据表明高血压父母所育的正常血压后代存在代谢异常改变的证据，比如存在微量蛋白尿，左心室结构和功能的改变，或者存在动脉硬化（15）。目前还不确定这些家族是因为遗传倾向还是仅仅是因为外界环境一致。同时应该指出的是，代谢综合症的定义是主观的，可能不能真实地反映出由一种潜在病因导致的综合症（16）。尽管存在这些矛盾，但毫无疑问的是，这些代谢性的、心血管和肾脏的改变普遍和高血压相关，并且肯定导致个体的心血管风险增加。对于考虑这些并存症，欧洲高血压协会（ESH）（17）的官方指南和JNC的指南大相径庭。简单地说，欧洲高血压协会指南积极支持给予合并多种危险因素的患者更早和更积极的治疗措施，即使血压只是轻微升高。同时允许给予不合并其他危险因素的高血压患者在开始治疗前给予更长的观察期。有一点是肯定的。所有的指南都指出，每个病人都应该应用已知的心血管病危险因素进行评价。如果存在危险因素，应该对危险因素进行有效的干预。一个重要的例子是：足够的证据表明，对高血压病人进行抑制（降脂）治疗，即使他们的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平没有达到传统的治疗水平，仍然可以有效地减少心血管病的不良事件。基础定义美国高血压协会的一个研究小组发表了一个高血压定义的重要论文（19）。这个论文关于高血压的定义较JNC(14)和ESH（17）的定7义更加的客观，结合了血压水平和其他临床征象来定义。这个更加基础的定义视高血压为一种影响心肌组织和动脉的结构功能改变的疾病，其中包含了其他肾脏和神经内分泌系统的潜在异常。高血压明显有基因多样性的影响，血压升高（尽管此征象很重要），应该是一种潜在异常疾病的征象。表25-2美国高血压协会的一个研究小组推荐的高血压分级。在考察患者的状态时，除了考虑到血压水平之外，同时也考虑到高血压伴发的危险因素，这些因素同时也是心肌结构和功能改变的证据。分级正常1级高血压2级高血压3级高血压血压水平和心血管病状态血压正常或微高且没有确定的心血管病偶尔或间断血压升高持续血压升高或进展期心血管病显著持续血压升高或终末期心血管病心血管病危险因素无≥1个危险因素多重危险因素多重危险因素早期心血管病征象无0-1≤2≥1且有心血管病证据靶器官损害无无早期征象显著损害合并或不合并心血管事件FromGILETD,BerkBC,BlackHR,etal.onbehalfoftheHypertensionWrtingGroup.Expandingthedefinitionandclassificationofhypertension.JClinHypertension2005;7:505-512,withpermission.临床上非常有力的证据支持了此种观点。高血压病人根据他们的不同表型进行区分，比如依据肾素水平测量，年龄，体重，或者器官的结构功能改变（如左心室、小动脉和大动脉的硬化水平）（20），从应用的角度来讲，这种定义没有提供一种简化的实践指南。另一方面，这种初步的工作提供了介入高血压治疗的不同复杂阶段的步骤，如果能够精确描述，将会提供不同的最佳治疗的策略。高血压病人的评估8尽管评估和诊断一个人可能患有高血压病相对简单，但对患者来说却有终生的意义。一般来说，血压升高对于诊断高血压是足够的，但是下面的影响也应该考虑到：患者由于花费成本和不方便没有定期进行随访、改变生活方式和服药，同时患者担心带一个终生诊断的标签。给病人解释高血压病时，医生必须说明如果高血压病没有得到很好的控制，会导致心血管事件、卒中和其他严重的后果。对于许多病人来说，这种严重的事件将会人后在他们的生命中第一次出现。对病人的鼓励是非常重要的，应向患者说明高血压的诊断不会影响到长期的预后，尽管患者承诺会密切关注自己的健康。因为出版的指南对全面评估高血压患者提供了详尽的信息，此处只做一些简要说明。血压测量高血压的诊断必须在2到3次随即测量中确认才能成立，最好间隔一些天。正确测量的技巧在指南中有叙述（14）。一些专家支持对于白大衣高血压（患者在医疗机构中血压升高，但是在其他时间正常）的患者进行动态血压监测，此观点值得怀疑。动态血压监测是一个非常有用的测试，但是如果医疗机构能够对血压升高提供刺激诱因，特别是患者存在其他危险因素或者心肾改变的证据，也不一定需要用动态血压监测来确诊高血压。家庭自测血压非常有意义，但是需注意一般家庭自测血压通常会低于办公室测量，因为此时测量的血压通常是在患者血压相对低时得出的结果。需注意，我们对于高血压病预后的知识是建立在目前已有的临床监测手段上的。实验室和其他检测9因为高血压经常和其他危险因素相关，实验室检测比如血脂、血糖、电解质、肝肾功能等是应该的。应该测量空腹值，因为它可以帮助诊断糖尿病，并且计算脂质代谢情况。因为是一个重要的预后因素，微量蛋白尿应该筛查，心电图（或超声心动图）也应该用来采用评价左室肥大或其他心脏问题。所有