鼻咽癌的诊治

鼻咽癌•鼻咽癌是指发生于鼻咽顶部和侧壁的恶性肿瘤。鼻咽癌的扩散分两方面：①侵犯颅底并且由此入侵颅内，造成骨质破坏、脑神经侵犯或受压，以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经最为多见。②颅外扩展会直接侵犯邻近腔窦如鼻咽、口咽、咽旁组织、翼腭窝，甚至会侵入眼眶。鼻咽癌的转移一般以淋巴转移为主，可达到颈深淋巴结、颈中、颈下、锁骨上淋巴结等。•普通发现的早期鼻咽癌病人，除极少数偶尔有耳鸣、涕血外，一般无症状。鼻咽癌病人的症状和体征有鼻塞、涕血、中耳炎、耳鸣、视力减退、眼外展运动障碍、复视、偏头痛、牙痛、发热、声嘶、颈部淋巴结肿大，以及由远处转移所引起的相应症状。鼻咽癌基本概况鼻咽癌最常见于我国南方,在广东以沿珠江和西江流域的广州、佛山、肇庆等地区较其他地区为高。发病年龄20岁以后上升,50～60岁达高峰,儿童少见。曾毅说，有关统计资料显示，在我国，珠江三角洲和西江流域一带，鼻咽癌３０岁以上男性发病率在３０人／１０万以上，女性超过１５人／１０万。据广东省统计，年龄在３０－６９岁的鼻咽癌患者占８８．５％，其中又以４０－５４岁患者较多。鼻咽癌的病因鼻咽癌的病因是多因素的:•(1)遗传因素的种族易感性(如黄种人鼻咽癌的发病率高),家族遗传因素的聚集性。•(2)病毒因素,ＥＢ病毒与鼻咽癌有密切关系。•(3)环境致癌因素,如烟尘中含的苯并芘等。鼻咽癌常见临床症状•（1）颈淋巴结肿大：鼻咽癌患者以颈淋巴结肿大为首发症状占36.5%，治疗时有颈部淋巴结转移者占70.6%。•（2）回缩性血涕或鼻出血：回缩性血涕常发生在早晨起床后从口哼出带血的鼻涕，带血量不多，常被病人疏忽，或被当作咯血到内科或肺科就诊。由于鼻咽腔内肿瘤血管比较脆，肿瘤外表常没有粘膜覆盖，故易有血涕症状。回缩性血涕是鼻咽癌早期症状之一，应该引起病人和医师重视。•（3）耳鸣、听力减退、耳内闭塞感：鼻咽癌发生在鼻咽侧壁、侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。•（4）头痛：头痛常为一侧性偏头痛，位于额部、颞部或枕部。轻者头痛无须治疗，重者需服止痛药，甚至注射止痛针。头痛原因很多，但有脑神经损害或颅底骨破坏常是头痛原因之一。晚期鼻咽癌的头痛可能是三叉神经第1支末梢神经在硬脑膜处受刺激反射引起。•（5）鼻塞：鼻咽癌好发在鼻咽顶前壁，很易侵犯鼻腔后部，CT检查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9％。治疗时症状有鼻塞占48．6％。•（6）面麻：指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损；肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。•（7）复视：由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视。常与三叉神经同时受损。•（8）舌肌萎缩和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧，伴有病侧舌肌萎缩。如双侧舌下神经受损将引起伸舌困难。伸舌偏斜发生率仅次于面麻、复视。•（9）眼睑下垂、眼球固定：与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。声哑和吞咽困难与迷走神经、舌咽神经受损有关。•（10）停经：作为鼻咽癌首发症状甚罕见，与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。诊断•早期鼻咽癌由于肿瘤微小，位于粘膜表面或伴有粘膜下浸润，肿瘤不累及咽鼓管开口，故可以没有任何症状。早期鼻咽癌症状以回缩性血涕最多，其次为听力减退、耳鸣、耳内闭塞等。•诊断鼻咽镜检查是发现痛肿最有效、可靠的方法，最后确诊要靠活检切片。EB病毒血清学检查有利于早期发现。肝脾B超，胸部、颅底照片或CT扫猫等检查对了解病变侵犯范围及有无远处转移有意义。•曾毅介绍说，鼻咽癌的血清学早期诊断方法很简便，而且非常安全。用消毒针刺破手指头抽血，经免疫酶法检测，即可判断结果。如果检出抗体，就可能查出早期鼻咽癌，如果没有抗体一般在５年内也可以放心了。对抗体阳性者进行临床鼻咽癌检查。对鼻咽粘膜可疑处取活检做组织病理学检查，看有无鼻咽癌细胞。如果没有癌细胞，根据抗体滴度高低定期检查。•中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所鼻咽癌放疗并发症的护理广西壮族自治区人民医院肿瘤科韦艳华，毛丽莉《右江医学杂志》2006年12月第34卷第6期临床资料•1.一般资料本组160例，男96例，女64例，年龄12~78岁，平均年龄55.7岁。病理类型•为鳞癌76例•腺癌41例•未分化癌40例•淋巴上皮癌3例2.方法•采用直线加速器、适形和适形调强放射治疗，单次剂量、总剂量、时间分割及照射范围根据肿瘤性质、治疗方案及病人的全身情况决定。本组均采用常规照射，每周5次，疗程1周，单次剂量最大200cGy，最小剂量180cGy，总剂量最大7800cGy，最小剂量7000cGy。3.放疗结果160例鼻咽癌患者放疗中•149例发生不同程度的放射性皮肤反应，占90.4%；•96例发生口腔、口咽黏膜炎，占60%；•56例发生恶心、呕吐、厌食及疲倦等胃肠道反应，占31.2%；•9例并发肺炎，占5%，•4例放射性食管炎，占2.5%。经采取积极有效的措施，并发症均治愈。护理措施•1.心理护理及时与患者及家属交流，了解患者的心理问题，掌握其心理活动规律。得知自己患了鼻咽癌癌症后患者常有恐惧、忧郁、绝望的心理，加之对放疗缺乏正确的认识，部分患者拒绝放疗，延误治疗时间，影响疾病的恢复。本组3例患者刚开始不愿接受治疗，经护理人员耐心地说明放射治疗的目的、方法及必要性，讲解放疗时可能出现的副反应及预防措施和处理方法，并介绍同病种的病人与之交流，以减轻思想负担，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。护理措施•家庭的作用不可低估，家庭成员的关爱可以帮助患者保持有利于治疗和康复的最佳心理状态。放疗机房技术人员应合理安排放疗时间，以免患者久等后产生急躁情绪，同时也要避免治疗环境的嘈杂。在等待放疗的房间内播放轻松的电视节目或轻音乐，周围环境的色调明快并配以美丽的风景画，营造一个良好的治疗氛围。护理措施•2.皮肤护理皮肤损伤与照射剂量、照射面积、放射源有关。一般照射10次后皮肤开始发干、痒感、紧绷感，随着照射次数的增加，逐渐出现肤色变深、变黑、脱屑，严重者出现水泡、溃烂化脓。Ⅰ度、Ⅱ度皮肤反应的病人不需要停止放射治疗，放疗结束2周后，症状可自行消失，但必须采取保护性措施，严密观察局部皮肤反应情况，以防程度加深，对皮肤痒者，应分散其注意力，嘱其用温水软毛巾擦洗局部皮肤，不能用手抓或撕脱局部皮肤，给予无刺激性软膏外涂。护理措施•Ⅲ度和Ⅳ度病人立即终止放射治疗［2］。本组59例发生Ⅲ度皮肤反应，分别在放疗结束后5h和8h皮肤出现水泡，立即消毒水泡，用无菌注射器抽出渗液，在创面上敷无菌凡士林纱布，保护局部皮肤，并留取渗液和表皮组织做细菌培养及药物敏感试验，尽早静脉使用有效抗生素控制感染，在水泡吸收后，即采用暴露创面疗法，保持局部皮肤清洁、干燥，外涂美宝烫伤膏，1周后渗液明显减少。•护理措施•3.口腔、口咽黏膜的护理可有咽干痛，下咽痛，随放疗量递增而加重，严重的可致滴水难咽。可见鼻咽、口腔、口咽黏膜尤其是软腭、腭弓、咽后壁一带充血、糜烂出血、白膜形成。多数病人可以耐受继续放疗，可给大量维生素B族、C、A+D、维生素E等口服，进高蛋白饮食，嘱患者保持口腔清洁，常规用口乐漱口水含漱，做好解释，给予心理安慰，待放疗缩野后逐渐减轻或消失。护理措施•4.饮食护理针对患者出现的胃肠道反应，护理人员向其讲解营养与疾病恢复的关系，鼓励患者进食高热量、高维生素的食物，注意食物的色香味，创造好的进食环境，以增进患者的食欲，多吃新鲜蔬菜及水果，少吃油炸、腌制、辛辣刺激性食物。如患者进食少或不能进食，可静脉补液或给予胃肠外营养。通过正确指导患者合理饮食，加强抵抗力，以保证放疗按计划完成。护理措施•5.放射性食管炎及放射性肺损伤的护理放射性食管炎主要症状为吞咽疼痛，吞咽困难，胸骨后疼痛或烧灼感。常在放疗后2周开始出现并逐渐加重，4周后逐渐减轻。给予口服复合维生素B，用庆大霉素8万U加地塞米松5mg雾化吸入，指导患者做好自我保护，多饮水，宜选用营养丰富、清淡易消化的半流质或软食，餐后饮温开水冲洗食管，忌食粗糙、辛辣刺激性食物，注意口腔卫生保持口腔清洁。护理措施•。而放射性肺损伤表现为咳嗽、发热、呼吸困难、肺部听诊干湿罗音，常发生于放疗后2个月内，按医嘱用皮质激素等对症治疗，密切观察病情变化，监测生命体征，协助作好生活护理，注意保暖，预防感冒，以免加重急性放射性肺损伤。•护理措施•6.功能锻炼因放疗引起腺体萎缩，患者出现咽干不适，嘱患者做运舌运动。为避免张口困难，我们指导患者不定时按摩咬颌关节和做叩齿运动，最便捷的方法是嘱患者多说话，加强咬颌关节运动，注意劳逸结合，生活有规律，可做些早操、气功等以提高身体免疫力。•护理措施•7.放疗期间的健康教育和康复指导护理人员向患者提供全面正确的医疗信息，利用医学报刊、书籍、卡片、图解等方式，向患者介绍有关鼻咽癌知识和疾病相关的因素，讲解情绪与疾病相关的因素，将放疗的治疗方案、疗程、放疗反应、放射皮肤的保护，个人卫生、饮食、休息、情绪等注意事项，逐项介绍给患者，使他们心中有数。护理措施•针对不同病情、不同知识水平的患者，从饮食营养、皮肤护理、功能康复锻炼、自我保健等方面进行宣教，耐心解答患者的各种健康咨询。鼓励患者根据自身的具体情况，适度锻炼，以有利于康复。护理体会•严重的放射性皮炎是导致放疗中断或失败的重要原因，本组160例患者进行放疗时，149例出现不同程度的放射性皮肤反应，由于重视保护措施的宣教，在放疗过程中认真观察病情变化并及时处理，通过精心护理，没有影响放射治疗。护理体会•。97%的癌症病人家属有悲观、焦虑的心理［3］，因此，应将患者的病情、治疗信息及预后真实告知家属，以减轻和消除焦虑，并取得家属的配合，教育家属不可在病人面前流露悲伤情绪。鼓励病人说出不良情绪，并让其有倾诉发泄的机会，感情渲泄法可以增强病人的心理、社会适应能力，从而减轻焦虑，提高生活质量。•针对病人的个体情况、确定的照射范围、照射剂量和照射疗程制定护理计划，加强放疗知识宣教力度，强调积极预防是减少放射性皮肤反应的重要环节，使病人自我保护意识不断增强，正确对待放射治疗，积极配合，从而提高治疗效果。护理体会•并根据不同治疗阶段心理需要的不同，做好健康教育和心理护理，积极预防副反应；严密观察放疗后出现的皮肤反应，口腔黏膜反应和胃肠道反应、放射性肺损伤、放射性食管炎等副反应，给予及时正确的处理和提供热情周到的护理服务，针对患者的护理问题进行有计划、有目的心理干预和健康指导，给病人更多的鼓励和心理支持，使患者能以最佳的心理状态积极乐观地配合治疗。护理体会•针对患者的护理问题进行有计划、有目的心理干预和健康指导，给病人更多的鼓励和心理支持，使患者能以最佳的心理状态积极乐观地配合治疗。