高位复杂肛瘘的诊治体会

高位复杂肛瘘的诊治体会贵州省黔东南州人民医院肛肠外科肖兰福、李俊忠、饶承淑邮编556000摘要：目的；探讨高位复杂肛瘘的的诊断和治疗。；方法；跟据不同类型的高位复杂肛瘘采用高挂低切、主挂次切、开窗引流、切挂选择缝合的治疗原则，术后采用中西医结合治疗外加中药熏洗坐浴换药等处理。结果、经6个月随访15例治愈，2例感染再次手术。关键词；高位、复杂性、内口、肛瘘Abstract:ObjectiveToinvestigatethehighcomplicatedanalfistula;diagnosisandtreatment.;methods;withaccordingtodifferenttypesofhighcomplexanalfistulawithhighhanginglowcut,andatrailercut,fenestration,cuthangsuturetreatmentprinciple,afteroperationbyIntegratedTraditionalChineseandWesternmedicinecombinationtherapyplusChineseherbalfumigationandwashingbathdressingprocessing.Results6caseswerecuredand2caseswereinfectedwithreoperationafter15monthsoffollow-up.Keywords;high,complexity,internalfistula,analfistula一般资料本组病例共17例，男13例，女4例，年龄平均21-67岁，第一次手术者9例，二次手术病史者5例，三次手术病史者3例，合并糖尿病史者3例，结核病1例、克隆氏病1例、骶前囊肿1例。本组均根据肛瘘临床诊治指南的诊断标准诊断，1个内口者14例，2个内口者3例。诊断肛瘘的诊断标准至今有十多种，国内经常采用1975年全国肛肠协作会议制订的肛瘘诊断标准。我们诊断时首先确定瘘管是否穿行耻骨直肠环；是否具有多个外口或多个管道。如果两者都有高位复杂性肛瘘诊断成立。对于内口无论是那家学说肛瘘大多的原发灶均位于齿状线，且以后正中为多见。本组我们采用传统的捡查方法；直肠指诊、瘘管染色、楼管探查、肛门镜捡查、肠镜捡查、结合MRI、腔内超声等得到确诊。治疗及体会：一、有效的沟通；认真询问病人有无治疗经过和其它疾病的病史。高位复杂肛瘘患者病史长部分病人都有过一次甚至多次手术治疗经历，一些病人对治疗失去信心，甚至恐惧，有很重的心里负担。也有些病人对本次手术要求过高，希望一次成功，故我们体会医患沟通很重要，医师的态度和素质更加如此，要实事求是的把病人的病情，特别是术中术后的并发症和意外与患者本人和家属反复告知清楚，让病人对病情有充分了解，得到病人和家属的配合，避免医疗纠纷的发生。二、注意复杂肛瘘以外其它相关疾病的诊断和治疗，本组多次手术病例中有6例是因相关疾病没有及时发现或者术前没有认真处理好行肛瘘手术，导致多次感染多次手术；如糖尿病、结核病、克隆病、骶前囊肿等。术前应认真询问病史,全身检查，局部病理检查、X线捡查、肠镜检查都很重要,必要时核磁共振、B超捡查。严格手术指针。将相关疾病治疗稳定，增强机体抵抗力，才能避免多次手术。三、手术治疗；高位复杂性肛瘘手术的难度大、瘘管内口复杂，每个病人差异很大，不能用一种模式治疗，但内口的正确处理，支管的畅通引流，肛门的功能保护是治疗高位复杂瘘的基本要求，手术治疗要注意三点：一是仔细寻找处理内口；二是完整切开或切除瘘管；三是充分合理的引流。对于高位复杂肛瘘，我们的体会是直视下切开或切除瘘管，注意保护括约肌、耻骨直肠环功能，争取能以较小的损伤达到较好的治疗效果。我们灵活采用高挂低切、主挂次切、开窗引流、切挂选择缝合的治疗原则。1、寻找内口；高位复杂性肛瘘主要由于反复感染或者以前的手术疤痕形成导致局部解剖紊乱，瘘管瘘口位置改变，瘘管堵塞、寻找内口困难，加上多分支瘘管等故增加了手术的难度，术前应充分准备，特别是内口和瘘管的确定很重要。我们首先从齿线附近的疤痕硬节处寻找，结合术前直肠腔内超声，可以清楚的发现瘘管的走行，与括约肌、耻骨直肠环的关系，内口的位置，是否伴有局部感染乃至脓肿形成等，对详细诊断、指导手术有重大意义。腔内超声对不同层次组织的分辨敏感但他的缺陷在于不能准确分辨瘘管和瘢痕，尤其是曾经行过肛瘘手术的病人，直肠腔内超声经常会把肛瘘愈合后的瘢痕怀疑为瘘管。我们向瘘管内注入过氧化氢增加对比会提高准确性。近年有报导旋转探头的临床应用，使超声的诊断准确率达到了81%-91%。对于外口通畅的、粗大分支较少的瘘管，术中我们采用5%亚甲兰加过氧化氢混合由外口注入，用此法大都能找到瘘管和内口。但高位复杂肛瘘的手术中用亚甲兰要注意，因为强调要直视下手术，且高位复杂肛瘘穿行路径复杂，往往有细小分支，很难做到一次准确切开主要瘘管，当切开部分瘘管时，亚甲兰会将整个术野染色，失去了直视下探察瘘管的机会。我们也可以结合术前X线瘘管造影、肠腔内超声、CT、核磁共振等来寻找瘘管和内口。2、切挂选择；高位复杂瘘瘘管穿行耻骨直肠环；具有多个外口或多个管道，不能用一种模式手术，为了保护肛门功能挂线治疗仍是其重要的治疗方法，我们在术中根据情况灵活选择手术方式，大部分采用切挂选择缝合的治疗，部分选择主管和内口部分切开挂紧线，支管开窗引流挂松线治疗，支管也可以根据情况切除缝合。但我们认为在保护好直肠环的基础上尽可能切除所有疤痕组织和瘘管。有利于伤口的愈合。3、后正中切开引流问题；肛尾韧带被认为是固定肛门的重要组织，如果切断将导致肛门移位，影响排便，我们在处理后位高位复杂肛瘘、后位马蹄型肛瘘时，发现如果保留肛尾韧带，手术非常困难，即使勉强完成手术，术后也会造成引流不畅，导致手术失败。而切断肛尾韧带后引流通畅，手术后治愈的机会会大大增加，而且患者的肛门并没有明显的移位。我们认为是术后手术区形成瘢痕，起到了术前肛尾韧带的作用。但后正中切开也要注意保护直肠环，感染位置高挂紧线，低部位切开毯边缝合通畅引流。4、缝合问题；高位复杂肛瘘在处理好内口的基础上；枝管及疤痕尽可能一次性切除缝合。如果枝管与主管部位深有密切关系可挂松线。主瘘管高部位挂紧线低部位切开毯边缝合通畅引流。5、术后处理；高位复杂性肛瘘要重视术后处理，特别是伤口缝合的病人每天换药一到二次，观察伤口情况，内口要清洁，引流要通畅，挂线脱落后要防此皮肤相互粘连形成桥形愈合而至感染肛瘘复发。换药时术后新伤口如果没有分泌物尽量不用影响伤口愈合的药水和药水沙布换药。认真辨证论治选择好中药熏洗坐浴。