食管癌第八版分期解读

食管癌第8版TNM分期解读空军军医大学第二附属医院中医科陕西省重点中西医结合肿瘤专科张辉2018-04-19前言•1987年开始，国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）与美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）联合发布恶性肿瘤TNM分期标准，并不定期更新。目前，临床上采用的最新版食管癌TNM分期标准是2009年第7版。近日食管癌第8版TNM分期的初稿近期布在JournalofThoracicOncology杂志上要点•食管上皮及食管胃结合部上皮源性肿瘤第8版分期分别对临床、病理及新辅助治疗后进行分期，不再使用共同的分期系统。对于病理TNM分期，pT1分为pT1a及pT1b以便对I期腺癌及鳞癌进行亚组分析。并介绍全新的区域淋巴结图谱。弃用组织学表现为未分化型（G4）这一术语；组织病理细胞学类型需要更深层的分析•分期为pT2N0M0的鳞癌，肿瘤位置将不作为分期指标。食管胃交界的定义将会进行修订。ypTNM分期系统不区分不同组织学类型，腺癌及鳞癌共用一个分期系统肿瘤分类•表1-6对分类的标准做了定义。解剖学上的食管癌分类项目包括原发性肿瘤（T），区域淋巴节（N）和远处转移（M）（图1）。pT1重新定义，细分为pT1a和pT1b图1第八版TNM分类图1第八版TNM分类•T分期分为Tis：高度不典型增生；T1：癌症侵犯黏膜固有层，粘膜肌层或粘膜下层，并被分为T1a（癌症侵犯黏膜固有层或粘膜肌层）和T1b（癌侵犯粘膜下层）；T2：癌侵犯固有肌层；T3：癌症侵犯外膜；T4：癌侵入局部结构并且被分类为T4a：癌侵入相邻结构例如胸膜，心包膜，奇静脉，膈肌或腹膜，T4b：癌侵入主要相邻结构，例如主动脉，椎体或气管。N分类为N0：无区域淋巴结转移;N1：涉及1〜2个区域淋巴结转移;N2：涉及3-6个区域淋巴结转移；N3：涉及7个或以上区域淋巴结转移。M分类为M0：无远处转移；M1：远处转移表1原发肿瘤（T）分期表2区域淋巴结（N）分期表3远处转移（M）分期表4食管鳞癌位置分类，位置定义以肿瘤中心为参考表5食管腺癌分化程度，*如果对“未分化”癌组织的进一步检测为腺体组织,则分类为G3腺癌表6食管鳞癌分化程度，*如果对“未分化”癌组织进一步检测为鳞状细胞组分,或如果在进一步检测后仍为未分化癌,则分类为G3鳞癌图2食管癌淋巴结图谱•新的淋巴图谱阐述位于上食管括约肌至腹主动脉间的食管外膜（食管周围组织）周围的淋巴结（图2）。7版的淋巴图谱存在问题，因其涵盖了不属于食管区域淋巴结的肺淋巴结图2食管癌淋巴结图谱•食管癌分期区域淋巴结站点：左面观（A），右面观（B）及前面观（C）。1R：右侧下颈段气管旁淋巴结，位于锁骨气管旁与肺尖之间；1L对于左侧相同位置；2L：左上气管旁淋巴结，位于主动脉顶点与肺尖之间；4R：右下气管旁淋巴结，位于头臂动脉的尾部边缘气管交叉点与奇静脉的头部边缘之间；4L：左下气管旁淋巴结，位于主动脉顶点与隆突之间；7：隆突下淋巴结，气管隆突下方；8U：上胸段食管旁淋巴结，自肺尖至气管分杈；8M：中胸段食管旁淋巴结，自气管分杈处至下肺静脉边缘；8Lo：下胸段食管旁淋巴结，位于自下肺静脉尾部边缘至食管胃交界区；9R：右下肺韧带淋巴结，在右下肺韧带内；9L：左下肺韧带淋巴结，在左下肺韧带淋巴结内；15：膈肌淋巴结，位于膈穹隆及膈脚后面或连接处；16：贲门旁淋巴结，紧邻胃食管交界区；17：胃左淋巴结，延胃左动脉走行分布；18：肝总动脉淋巴结，位于近端肝总动脉。19：脾淋巴结位于近端脾动脉；20：腹腔淋巴结，位于腹主动脉旁；颈段食管旁5，6级淋巴结根据头颈部淋巴结命名法命名分析•早期食管癌的病理分期（pTNM），肿瘤分级（G分期）尤为重要。未分化癌对组织病理学细胞类型需要更多的分析。如果可以确定起源于何种腺体，该癌症被分期为3级腺癌；如果可以确定为鳞状起源或最终仍评估为未分化癌，则分为3级鳞状细胞癌食管胃交界区•肿瘤位置对于腺癌分期作用不大。但是肿瘤位置联合G分期对pT1-3N0M0鳞癌再分期必不可少。食管胃交界区被重新定义，肿瘤中心距离胃贲门≤2cm按照食管腺癌进行分期；超过2cm应按照胃癌进行分期（图3）•图3食管癌原发灶位置，通常使用肿瘤到门齿的距离表示。精确的测量取决于身材大小和身高。肿瘤原发部位的位置由癌症中心定义。涉及食管胃交界（EGJ）的癌症，其中心在贲门的近端2cm内（Siewert类型I/II）将被分期为食管癌。正中距离EGJ远于2cm的癌症，即使涉及EGJ，也将使用胃癌的TNM分期进行分期食管胃交界区分期-病理分期组（pTNM）•过去食管切除术后病理分期是肿瘤分期的唯一标准。今天，病理分期正在失去其临床相关性，因为在晚期肿瘤患者，辅助治疗取代了单纯食管切除术。然而，它仍然与早期癌症的分期与预后息息相关•腺癌：亚分期中8版分期比7版分期多1种（图4A）。病理0分期限定为高度不典型增生（pTis）。T1亚型结合G分期将Ⅰ期分3个亚组：IA期（pT1aN0M0G1），IB期（pT1aN0M0G2及pT1bN0M0G1-2），IC期（pT1N0M0G3和pT2N0M0G1-2）。pT2N0M0G3仍为ⅡA期的唯一亚型•T3N0M0和pT1N1M0构成IIB期。III期因预后相对较好予以保留。IIIA期包括pT2N1M0和pT1N2M0，而pT2N2M0，pT3N1-2M0和pT4aN0-1M0构成IIIB期。因大多数的局部晚期病例与远处转移（M1）的有相似生存期，同属IV期。pT4aN2M0，pT4bN0-2M0和pTanyN3M0为IVA期。远处转移（M1）为pStageIVB图4A腺癌病理TNM分期分期-病理分期组（pTNM）•鳞癌：第8版分期亚型数量无增减，但进行重排和重命名（图4B）。0期仅限于高度不典型增生即pTis。T1期结合G分期将I期分为2组：IA期（pT1aN0M0G1）和IB期（pT1aN0M0G2-3，pT1bN0M0和pT2N0M0G1）。下胸段pT2N0M0G2-3，pT3N0M0和中上胸段pT3N0M0G1食管癌组成IIA期。IIB期包括上胸段食管的T3N0M0G2-3及pT1N1M0。III期和IV期分类方法同腺癌。图4B鳞癌病理TNM分期新辅助病理分期（ypTNM）•8版分期创新之处在于对接受新辅助治疗且有病理活检的病例进行单独分期（图5）。这种添加驱动因素包括特异性新辅助后的病理类别（ypT0N0-3M0和ypTisN0-3M0），不同阶段组成分和显着不同的生存概况等同于病理（pTNM）类别的缺失•此分组不考虑组织病理学细胞类型。G分期不包括在新辅助后病理分期中。ypI期包含ypT0-2N0M0。ypII期即ypT3N0M0。ypIIIA期包括限于食管壁，具有ypN1区域淋巴结（ypT0-2N1M1）的食管癌。ypIIIB期包含ypT1-3N2M0，ypT3N1M0和ypT4aN0M0。ypIVA期包括ypT4aN1-2M0，ypT4bN0-2M0和ypTanyN3M0。ypIVB期包含ypM1图5腺癌及鳞癌新辅助病理TNM（ypTNM）分期临床分期（cTNM）•临床分期主要用于肿瘤组织学数据缺失的情况下，TNM分类通常基于影像学资料而非病理学资料。临床分期（cTNM）与病理分期（pTNM）存在不同分期和生存期资料•腺癌：临床分期0期包含cTis（图6A）。临床分期I期即cT1N0M0。临床分期IIA期为cT1N1M0，临床分期IIB期为cT2N0M0。临床分期III期包括cT2N1M0和cT3-4aN0-1M0。T4bN0-1M0和所有cN2-N3M0属于临床分期IVA期。临床分期IVB期包含所有cM1图6A腺癌临床TNM分期图6B鳞癌临床TNM分期结论•第8版食管癌和食管癌的分期有数据支持，对第7版病理分期（pTNM）进行扩展，同时包括新辅助治疗（ypTNM）病理分期及治疗前的临床分期（cTNM）（表7）表7第8版与第7版的不同点