高小白经验：对颈型颈椎病的研究

对颈型颈椎病的研究颈型颈椎病也称局部型颈椎病，是指具有头、肩、颈、臂的疼痛及相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变，椎体间不稳定及轻度骨质增生等变化。此型在临床上极为常见，是最早期的颈椎病。由于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作使病情加重，不少反复落枕的病人即属于此种改变。从大量的临床观察证实，此型实际上是颈椎病的最初阶段，也是治疗最为有利的时机。发病原因本病大多由于风寒、潮湿、枕头不适或卧姿不当、颈肌劳损、头颈部长时间单一姿势、姿势不良或过度疲劳等造成颈椎间盘、突间关节及肌肉、韧带等劳损所致。有时外伤也起重要作用。在以上因素的作用下，首先导致颈肌的痉挛、劳累或肌力不平衡而出现颈椎生理曲线的改变，造成颈椎关节囊及韧带的松弛，颈椎小关节失稳，此类改变刺激了颈神经根背侧支及副神经而致发病。外伤在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。精神因素从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时，病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，颈椎间盘突出的症状也更为严重。[1]年龄因素随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最关键原因。工作姿势不当尤其是长期低头工作者颈椎间盘突出发病率特高。再者，有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。慢性劳损是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥，反复落枕者患病率也较高。症状1、颈部症状：颈部不适感及活动受限，主要颈部不适感有颈部疼痛、颈部酸胀、颈部发僵活动或者按摩后好转；晨起、劳累、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧；活动颈部有“嘎嘎”响声；颈部肌肉发板、僵硬；用手按压颈部有疼痛点；按摩颈部有韧带“弹响”，转动颈部不够灵活等。2、肩部症状：双肩发沉；肩部酸痛胀痛；颈部肌肉痉挛，按压颈部有疼痛，有时疼痛剧烈；劳累、久坐和姿势不当加重；3、背部症状：背部肌肉发紧、发僵，活动后或者按摩后好转；背部有疼痛点，按压明显；劳累和受寒背部不适症状加重4、头部症状：常在劳累后感觉半边头部或者整个头部发紧，头痛，休息或者后好转。临床表现主要的临床表现有：早期可有头颈、用背部疼痛，有的疼痛剧烈不敢触碰颈肩部，有的则轻微但治疗总是无效或反复发作；头颈部不敢转动或歪向一侧，转动时往往随同躯体一起转动。颈项部肌肉可肿胀或痉挛，有明显的压痛。急性期过后常常感到颈肩部及上背部酸痛。病人常诉颈部易于疲劳，不能持久看书、写作和看电视等；有的感到头痛、后枕部疼痛、胸痛及上肢无力；有的病人自诉晨起后“脖子发紧”、“发僵”，活动不灵便或活动时颈部有响声；少数病人出现反射性的上肢疼痛、服麻不适，但颈部活动时并不加重。医生检查时可发现颈部偏歪，活动正常或受限，颈部肌肉痉挛有压痛，往往表现在颈椎棘突的两侧，肩脚上部分颈背部及肩肿骨的内侧部；可见棘上韧带肿胀、压痛及棘突偏突歪斜，棘突间距增大；医头试验和上臂牵拉试验阴性，无肌乏力、肌萎缩表现，上下肢肌键反射正常，无病理反射；X线片上可见颈椎曲线消失而变直，颈椎反关节呈“双边”、“双突”征，钩推关节间隙不对称等改变，少数病人有骨质增生及项韧带骨化等表现，但也有病人没有X线片改变或仅有颈椎生理曲线的改变。诊断与鉴别诊断1.颈部扭伤(1)概述：颈部扭伤俗称落枕系颈部肌肉扭伤所致因其发病与颈型颈椎病相似多于晨起时发病因此两者易被混淆甚至个别医师不恰当地将两者视为同一种疾患颈部扭伤的病因多是由于睡眠时颈部体位不良以颈型颈椎病致局部肌肉被扭伤之故完全不同于因椎间盘退变而引起的颈型颈椎病因此在治疗上对颈型颈椎病患者以牵引疗法为主而对颈部扭伤患者牵引不仅无效且反而可加重病情为此两者应加以鉴别。(2)鉴别要点：主要依据以下四点：①压痛点：颈型颈椎病患者的压痛点多见于棘突及两侧椎旁处程度多较轻用手压之患者可忍受且疼痛范围与受累的神经根分布区一致而落枕者的压痛点则见于肌肉损伤局部以两侧肩胛内上方处为多见急性期疼痛剧烈压之常无法忍受②肌肉痉挛：颈型颈椎病患者一般不伴有颈部肌肉痉挛而在颈部扭伤者则可触及伴有明显压痛的条索状肌束③对牵引试验的反应：检查者用双手稍许用力将患者头颈部向上牵引起时颈型颈椎病患者有症状消失或缓解感而颈部扭伤者则疼痛加剧④对阻滞疗法的反应：用1%普鲁卡因5ml做痛点阻滞颈型颈椎病患者多无显效而颈部扭伤者则症状立即消失或明显缓解2.肩关节周围炎(1)概述：肩关节周围炎又名“冰冻肩”因其多在50岁前后发病故又称之为“五十肩”其好发年龄与颈椎病相似且多伴有颈部受牵症状两者易混淆但因二者的治疗方法明显有别故应加以鉴别(2)与颈型颈椎病的鉴别要点：①疼痛点：颈型颈椎病所引起的疼痛多以棘突及椎旁处为中心;而肩关节周围炎患者的疼痛则多局限于肩关节及其周围处②肩关节活动范围：颈型颈椎病一般不影响肩部活动;而肩关节周围炎患者的肩关节活动范围均明显受限尤以外展时为甚呈“冻结”状③对针灸疗法的反应：对肩关节周围炎患者针刺肩三针穴或条口透承山穴多可立即获得疗效(肩部酸痛减轻及活动范围增加)而对颈型颈椎病患者则针阿是穴有效④影像学检查：颈型颈椎病患者的X线平片可显示颈椎的生理曲度消失在动力性侧位片上可有梯形变;而肩关节周围炎患者一般无此现象必要时可参考MRI检查结果除以上四项鉴别要点外尚可参考对封闭疗法及肩部推拿疗法的反应等在肩关节周围炎时此类疗法均有显效此外本病尚应与神经根型颈椎病相鉴别3.风湿性肌纤维组织炎(1)概述：风湿性肌纤维组织炎为一种慢性疾患多与风寒潮湿等有关除颈肩部外全身各处均可发生且除颈肩部外腰骶部亦多见位于颈肩部的肌纤维组织炎需与颈型颈椎病鉴别(2)鉴别要点：①全身表现：风湿性肌纤维组织炎患者具有风湿病的一般特征如全身关节肌肉酸痛(可有游走性)咽部红肿(扁桃体多伴有炎症)红细胞沉降率增快类风湿因子阳性和抗链球菌溶血素O测定多在500U以上②局部症状特点：风湿性肌纤维组织炎患者的局部症状多以酸痛感为主范围较广畏风寒多无固定压痛叩之有舒适感③其他：尚可根据患者的发病情况诱发因素病史既往对抗风湿药物治疗的反应及X线片所见等加以鉴别4.其他疾患凡是可引起颈部疼痛和不适感的疾患均应进行除外诊断尤其是脊柱本身的各种先天性畸形炎症(以结核为多)等因此对所有主诉颈部症状者应按常规拍摄正侧位X线片首先除外各种可在X线片上显示的器质性疾患尤其是对拟行手法推拿治疗者以防意外之后再酌情决定需否做MRI或CT检查以求更进一步地了解与掌握病情最后作出诊断检查颈部自然伸直时，生理曲度减弱或消失，有的人颈部偏歪，活动正常或轻度受限，颈部肌肉痉挛，散在压痛点。颈部触诊检查患节棘突间及两例可有压痛，但多较轻，多无放射痛。另外，压头试验和臂丛神经牵拉试验阴性，四肢检查多无异常发现。X线检查除颈椎生理曲度变直或消失外，正位片可见相邻钩椎关节间隙不等宽，两侧应力位片上约有l/3病例椎间隙松动。少数病例可看到椎体边缘增生和项韧带钙化等表现，但也有的病人X线片上没有改变或仅有颈椎生理曲线的改变。诊断上应注意除外颈部扭伤、肩关节周围炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其他不是因颈椎间盘退变所致的颈、肩部疼痛。治疗一、手术目前不少学者对颈型颈椎病多倾向于手术治疗。但术后症状不能获得完全缓解者已屡见不鲜,尤其是病史较长,对脊髓压迫刺激过久,导致脊髓变性的患者,其手术效果难尽人意。我们认为,对病程较短,症状较轻,或病情虽重,但椎管前后径在11毫米以上者,或病程长,病情重,年龄较大,身体条件差无法耐受手术者,可在严密观察下行非手术治疗。由于颈前区结构复杂，有许多重要的组织，如颈总动脉、颈静脉、甲状腺、气管、喉返神经、食管等，穿刺过程中有可能损伤这些组织结构，出现严重的并发症。若穿刺过度则会造成脊髓损伤，因此由于其特殊的部位而成为治疗的高风险区，外科手术中时有发生高位截瘫的病例。对于颈椎病治疗成功的关键，在于穿刺的准确性以及治疗过程中的安全性。切吸、椎间盘镜等治疗设备工作套管直径较粗，穿刺风险过大，因此不适合治疗颈椎病，以下着重分析臭氧溶核、PLDD、NP以及射频靶点热凝疗法在颈椎间盘突出症治疗上的应用。四者相比，以射频仪的穿刺针直径最细（0.71mm），因此其穿刺风险相对最低。由于臭氧对肺上皮细胞的破坏极其严重，因此如果误穿入气管，造成臭氧的吸入，则可能在手术中出现难以控制的严重后果，这就要求实行臭氧治疗的医生有极其过硬的穿刺技术，也在很大程度上提高了手术的风险。而PLDD的热损伤范围较大，NP无法精确分辨出邻近部位重要的神经和血管等组织，加上患者在治疗过程中容易出现呛咳或者吞咽动作，如果稍不注意，就可能误损伤这些重要器官。射频仪的毁损范围可以精确测量并控制，其独有的神经电生理测试系统能保证治疗靶点的安全性。因此，臭氧、PLDD、NP等治疗方法的这些缺点都可以用射频疗法来弥补，在颈椎病的治疗上，应该首选射频靶点热凝疗法。二、缓解症状类治疗方法1、颈椎牵引治疗(1)增宽椎间隙、恢复颈推的稳定性及其正常生理功能。(2）缓解肌肉痉挛，剥离、松解粘连组织，消除炎症、水肿。(3）牵开嵌顿的关节囊，以促进椎体滑脱和钩椎关节错位的整复。（4）增大推间孔、椎间隙，牵开有皱褶或骨化的韧带，使受压的神经根、脊髓得以缓解，改善其血液供应，有助于神经组织功能的恢复。(5）牵引后每个椎间隙可增宽2.5-5毫米，有利于突出椎间盘（髓核及其纤维环组织）复位。(6)牵开迂曲的椎动脉，恢复颈椎与椎动脉长度的比例关系，保持推动脉通畅，维持正常脑血液供应，恢复正常脑组织功能。2、按摩推拿按摩治疗，是为了缓解颈椎病症状的一种最常见方法，按摩治疗颈椎病有舒筋通络、活血散瘀、消肿止按摩治疗痛、滑利关节、整复错缝等作用3、物理治疗物理治疗，应用天然或人工制造的声、光、电、热、磁等物理因子作用于人体，达到防治疾病的方法，称为物理疗法，简称理疗。理疗在临床上应用广泛，具有其独特的医疗价值，是治疗颈椎病的一种辅助手段。颈椎病往往出现顽固的颈肩痛，电疗、热疗都具有良好的缓解疼痛作用。当颈椎骨质增生压迫神经根和脊髓时，可致炎症反应。应用超声波、红外线、电疗、热疗等，可产生促进炎症消退，吸收水肿的作用。炎症反应日久可造成组织粘连，手术后的病人往往有大量的瘢痕。理疗具有松解粘连，软化瘢痕的作用。4、中药外用治疗中药外治法，是中医治疗颈椎病的重要项目之一，就是将中药运用于颈椎病患处的一种治疗方法，我们经常说的颈椎病贴膏药治疗就是颈椎病中药外治法其中之一。颈椎病外治方法使用简单方便，对于缓解颈椎病症状效果确切，但是也存在一些副作用如皮肤过敏、皮肤损伤等问题，请在医生指导下使用为宜。用于颈椎病外治的中药按照药物的剂型可分为：敷贴药、搽擦药、湿敷药与热熨药几种。三、治疗性方法指具有一定治疗作用的方法，如果选用得当，可以达到治愈作用。这类方法主要有：1、药物治疗通常选择一些专科药品进行针对性治疗，以中药、中成药、中药制剂为主，中成药次之，中草药效果最差。温热敷此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛，消除肿胀以减轻症状，有助于手法治疗后使患椎稳定。本法可用热毛巾和热水袋局部外敷，急性期病人疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗。可以用药房常见的云南白药膏，麝香壮骨膏，高小白颈肩腰腿帖等等中药贴敷的膏药，也是可以的。2、介入治疗对于颈型颈椎病的介入治疗方法，主要是用于颈型颈椎病阻断有颈椎间盘突出的患者，该治疗方法损伤小，效果可靠，但是同样存在一定治疗风险与后遗症等不足。3、小针刀治疗就是使用一种叫“小针刀”的医疗器具，对某些慢性损伤性疼痛疾病，尤其是软组织粘连、瘢痕引起的疼痛性病症进行剥离与针刺，具有剥离、疏通肌肉、韧带、筋脉之间的各种粘连的作用，使肌肉韧带、筋脉得以松解、修复的一种治疗方法。小针刀治疗颈椎病，主要是针对颈椎软组织损伤的治疗。对于一些以颈椎肌肉症状为主的颈型颈椎病治疗效果不错。