高血压患者健康管理.

2016国家基本公共卫生服务高血压患者健康管理秦州区疾控中心地慢科关于高血压定义高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，是最常见的心血管疾病。高血压的危害脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加大动脉和周围血管病变危险增加我国高血压的负担全国2亿高血压患者全国每年因为血压升高而过早死亡150万人每年有300万人死于心血管病，一半与高血压有关全国每年高血压医药费400亿高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是降低心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实的一项国家公共卫生服务项目高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需要长期治疗降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中和心脏疾病风险降压治疗要规范，血压控制要达标高血压可改变的因素：肥胖、高盐饮食，长期过量饮酒，精神过度紧张高血压患者健康管理服务规范服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容–筛查•辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。•发现异常，复查或转诊。•建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。–原发性高血压患者健康管理•每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。•每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压的诊断高血压的诊断非药物情况下，非同日三次测量血压收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压非同日三次一般指间隔2周测量1次，并非今日、明日、后天高血压患者健康管理服务规范高血压危险因素高血压的危险因素年龄（≥55岁）吸烟血脂异常早发心血管家族史以前发病（一级亲属，50岁）肥胖（体重指数BMI≥28,腰围男≥90cm，女≥85cm）高血压患者健康管理服务规范高血压危险分级年龄（≥55岁）吸烟血脂异常早发心血管家族史以前发病（一级亲属，50岁）肥胖（体重指数BMI≥28,腰围男≥90cm，女≥85cm）其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压（收缩压140~159或舒张压90~99）2级高血压（收缩压160~179或舒张压100~109）3级高血压（收缩压≥180或舒张压≥110）无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危危险因素1年龄（≥55）2吸烟3血脂异常4早发心血管家族史以前发病（一级亲属，50岁）5肥胖10年心血管发病的绝对危险低危患者15%中危患者15%~20%高危患者20%高血压患者健康管理服务规范鉴别诊断继发性高血压肾性肾实质性肾血管性内分泌嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症其他大动脉炎睡眠呼吸暂停综合症避孕药物高血压患者健康管理服务规范高血压的鉴别诊断肾动脉狭窄肾动脉狭窄单侧或双侧年轻人多由于大动脉炎引起的50岁以上年长者，多系肾动脉粥样硬化临床表现•病史较短•突然发生明显的高血压，或原有高血压突然加重•无高血压家族史•降压药物疗效不佳•上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音•进一步检查可做静脉肾盂造影，放射性核素肾图，肾静脉肾素活性测定，确诊依靠肾动脉造影高血压患者健康管理服务规范多发性大动脉炎大动脉炎是主动脉及其分枝的非特异性炎症，病变血管管腔狭窄。若病变波及主动脉，也可出现上肢血压高而下肢低。若病变波及肾动脉，则致肾血管性高血压，狭窄血管的相应部位，可闻血管杂音，血管造影可明确诊断。高血压患者健康管理服务规范嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤发生在肾上腺髓质，交感神经节及体内其它部位的嗜铬组织，瘤细胞分泌儿茶酚胺。临床表现•为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。•血压升高急剧、头痛剧烈、心悸、多汗、面色苍白、心动过速、血糖升高、恶心、乏力，持续数分钟或数天，发作间歇，血压可正常。•血压增高期测定尿中肾上腺素，去甲肾上腺素或其代谢产物3－甲基－4羟苦杏仁酸（VMA），如显著增高，提示嗜铬细胞瘤。高血压患者健康管理服务规范原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症长期血压升高多伴顽固性低血钾；分泌醛固酮增多，而引起高血压；阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹；长期大量失钾可致肾小管空泡变性，浓缩功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮。血钾≤33.24mmol/24h(12ug/24h)，现报道部分患者可血钾不低。血浆肾素活性降低，安体舒通试验阳性；肾上腺扫描或CT检查，可发现肾上腺区占位性病变。2低2高高血压患者健康管理服务规范阻塞性睡眠呼吸暂停综合征呼吸睡眠暂停综合症以上气道完全塌陷、气流消失但呼吸运动仍存在为特征，其定义为气流消失超过10秒同时伴明显的胸腹呼吸运动或食道内压波动。整夜睡眠呼吸监测发现睡眠呼吸暂停和或低通气等于或超过5次/小时，即睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5缺氧引起儿茶酚胺释放增多，可能是患者发生高血压的重要原因之一高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预高血压的降压目标2005年2010年一般高血压患者140/90mmHg一般高血压患者140/90mmHg老年人（60岁)150mmHg如能耐受，还可进一步降低；80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估。老年人(65岁)150mmHg如能耐受，还可进一步降低糖尿病130/80mmHg伴有肾脏疾病、糖尿病或病情患者，一般可以将血压降至130/80mmHg以下肾功能不全130/80mmHg当尿蛋白1g/d时，血压目标应125/75mmHg稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死的患者目标血压水平一般可为＜130/80mmHg，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。高血压的非药物治疗内容目标减少钠盐摄入合理饮食规律运动控制体重戒烟戒酒心理平衡每人每日食盐小于6g减少膳食脂肪，适量蔬菜水果每日1斤每周3-5次中等强度运动BMI24；腰围男90cm，女85cm坚决戒烟不提倡饮白酒，调节情绪，缓解压力高血压的治疗及药物选择口服降压药物常用降压药主要不良反应血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、依那普利咳嗽，血钾升高，血管性水肿血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦血钾升高阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔支气管痉挛，心功能抑制钙拮抗剂CCB硝苯地平、尼群地平踝部水肿，头痛，潮红利尿药D氢氯噻嗪、氨苯蝶啶血钾减低，血钠减低，血尿酸升高-受体阻滞剂拉贝洛尔体位性低血压中枢作用药物利血平、可乐定鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡复方制剂复方降压片（利血平+双肼苯哒嗪+氢氯噻嗪）药物分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症C钙通道阻滞剂老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常,心力衰竭A血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄A血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄D噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩高血压痛风妊娠D袢利尿剂肾功能不全心力衰竭D利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾Bβ受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘COPD周围血管病糖耐量低减运动员α-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭高血压的治疗及药物选择特殊人群高血压处理糖尿病血压应严格控制在130/80mmHg以下要重视糖尿病的降糖和降压治疗，降压治疗减少血管疾病的净效益更好首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂特殊人群高血压处理脑血管病后急性脑卒中降压治疗有争议。如血压≥220/120mmHg的，可考虑适度降压治疗，但应缓慢降压和密切观察病人反应。有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者，进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。降压后头晕加重者，应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄，则谨慎或缓慢降压。特殊人群高血压处理老年高血压当收缩压≥160mmHg者，可用小剂量的利尿剂，必要时加小剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）目标收缩压＜150mmHg。降压达标时间适当延长。部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。舒张压＜70mmHg，如收缩压＜150mmHg，则观察；收缩压≥150mmHg，则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂；舒张压低于60mmHg时应引起关注。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等