高血压脑出血微创术相关要点

1高血压脑出血微创穿刺引流术相关要点高血压脑出血微创穿刺引流术是一种治疗高血压性脑出血积极的微侵袭手术治疗方法，具有疗效好、创伤小、安全、操作简单等优点，对年老体弱患者尤为适用，而且病人和家属易于接受，是目前治疗高血压脑出血的比较简便、理想的方法。根据《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》的要求来选择患者。适应症：①基底节出血：出血量≥30ml;或出血破入脑室，致脑脊液通路受阻，阻塞性脑积水;或出血量30ml，但神经功能缺损严重，可慎重考虑。②丘脑出血：出血量≥10ml，凡进展型及全丘脑型出血，或破入脑室引起脑积水，颅内压增高，或有下丘脑损害者。血肿偏小，症状较轻者不宜。③脑叶出血：出血量≥30ml，伴明显高颅压，严重神经功能障碍，或有意识障碍。④小脑出血：出血量≥10ml，或血肿直径≥3cm，病情逐渐加重者。禁忌证：①凝血机制障碍。②有颅内或全身感染者。③合并有严重心、肝、肾、肺等严重疾患。④有过同侧卒中病史，并遗留肢体功能障碍者。⑤颅内动脑瘤、动静脉畸形(AVM)。⑥合并颅内肿瘤等引起的脑出血。对下列几种情况应慎用：脑叶出血，伴有血肿内混杂密度，边界不清者；发病前血压一直较高，或发病后血压居高不下，收缩压高于200mmHg以上者，经对症治疗血压下降不明显或波动较大者；出血量较大，一侧瞳孔已散大超过3小时，或双侧瞳孔散大超过1小时，生命体征不平稳，处于失代偿期；年龄在40岁以下，而血肿量大于50mL以上者，血压较高，应首选开颅手术。手术相关注意事项时机：原则上早期或超早期手术。过分等待“病情稳定”虽可减少手术的死2亡率，但却使不少病人失去了抢救时机导致死亡和严重致残。一般为发病后6小时—4天为宜。手术实施越早风险度越高，再出血的发生率越高，手术越早，抽吸量应该越少。对病情进展相对缓慢者手术时间宜在发病12小时以后进行。对病情急的不稳定患者，应抓紧手术。合并脑室系统梗阻时应尽早手术。术前准备：特别询问高血压史、出血疾病史、长期饮酒史、应用抗凝剂史（包括足量服用阿斯匹林）等。特别观察：呼吸状态及呼吸道是否通畅，有无严重打鼾，如有呼吸道阻塞应先行处理，烦躁患者适当镇静、约束，控制血压，了解血凝及有无心肌缺血与心律紊乱等。穿刺点、靶点定位原则：1.避免重要脑功能区、血管受损，避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦（旁开2cm内不能选作穿刺点）、侧裂血管和脑重要功能区等。2.距血肿中心位置最近，球形血肿，靶点在血肿中心稍偏下方，对于大量出血或不规则血肿或肾形血肿可选择双针穿刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离＞2cm，伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。手术中钻颅方向始终与定位方向一致，钻透颅骨和硬脑膜即停，插入带侧孔的引流管缓慢进入血肿腔。如血肿腔内呈负压，可注入等量的生理盐水，防止空气逸入颅内。防止术中大量空气进入颅内，关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快、过多，使其形成颅内负压；在抽吸和冲洗过程中，随时应使管腔内充满液体，接换空针时要注意关闭阀门，抽吸血肿，一次吸出量不宜过多。早期以减压为宜，抽出量控制在30—70%，避免术中出血。术中抽吸量以降低颅内压为目的，只要颅内压下降到正常水平，应停止抽吸，改用等量冲洗，原则上保持颅内压的平稳。检查证实无活动出血后，可用冲洗液或生理盐水等量冲洗。注意出多于入的原则，冲剂量3多为2-4ml，不要超过5ml，酌情决定冲洗次数。若穿刺成功（确认穿刺针已达血肿），抽不出液态血肿，可用5ml注射器以0.5-1ml的负压抽吸，或震荡后，再缓慢抽吸。常用血肿腔冲洗液：有出血倾向者（血压持续增高、血肿形态不规则、酗酒等），选用冰生理盐水；深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。无出血倾向者，采用常温生理盐水500ml＋肝素12500U，或单用生理盐水。血肿液化剂：尿激酶是溶解血肿的最佳药物,尿激酶是直接纤维蛋白溶酶原激活剂，要求现配现用，该药半衰期短，仅为9分钟，小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用无抗原性、不引起过敏反应,肝素有抗凝血酶，但对已经形成的血凝块，肝素作用甚微。①无出血倾向者，尿激酶3～5万单位＋透明质酸酶1500U＋肝素12500U。②有出血倾向者，尿激酶3～5万单位。③脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内血肿、与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种。血肿腔内注入地塞米松可减轻脑水肿反应。手术后严密监测血压，瞳孔、心率、呼吸、血氧饱和度，及患者意识情况。保证引流管通畅，及时清除堵塞在管腔中的血凝块和破碎脑组织。血肿引流采取低位引流，应密切注意引流液性质，如与脑室相通，应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高于穿刺点15cm）以调控颅内压、避免产生低颅压。一般血肿引流时间3—7天，如病情需要，可适当延长，停止引流前先抬高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现方可拔管。常见并发症：再出血、颅内积气、穿刺孔脑脊液漏、术后穿刺部位感染、颅内感染、癫痫发作等。再出血是微创穿刺治疗高血压脑出血的重要并发症。穿刺抽血的目的是解除血肿的占位效应而不必强求彻底清除血肿。次全血肿排空既达到减压的目的，又可防止再出血。再出血常见原因：⑴术前准备不充分，血压过高或波动范围过大，病人4躁动不安。⑵超早期手术。⑶定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管。⑷抽吸时负压过大，抽吸量过多。⑸病人有凝血机制障碍；或有酗酒史、肝功能异常影响凝血功能；或病前较长时间服用影响凝血功能的药物（如阿司匹林、华法林等）。⑹出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。⑺术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。另外，早期大量应用甘露醇可能也是继续出血的因素，除非占位效应明显、病情危重的患者外，在脑出血后6小时内，尽量不用甘露醇，以减少继续出血的危险。再出血防治措施：抽吸负压过大或抽吸过量，是再出血的最常见原因，①抽吸负压不能太大，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降的过快，在血肿碎吸术冲洗时应特别注意等量交换，随时注意引流管内的液面高度，应高于穿刺点10cm，以减少再出血的发生。②抽吸量的掌握与手术时机有关：在超早期（发病7小时内），抽吸量＜出血量的40%，以快速减压为主；早期（发病48小时内），抽吸量＜出血量的70%，延期（发病48小时以上）手术，可尽量抽吸。术前做好处理再出血的充分准备工作并适当约束躁动病人。小量新鲜出血时，多为穿刺针损伤血肿周围的微小血管，大多能自行停止，对少数不能停止的可用生理盐水150ml+肾上腺素1mg的冲洗液，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不再做更多的操作处理，开放引流；中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细小血管或原出血动脉再出血，可采用浓度逐渐升高的肾上腺素溶液（肾上腺素0.5～1.0ml+生理盐水5ml），注入血肿腔、开放引流，无效则采用局部注入止血药，闭管1~2分钟观察效果，若仍无效则改用开颅手术。大量出血或经上述方法难以止血者，多为较大动脉瘤或动静脉畸形所致。应立即改用开颅手术。在进行开颅术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。