高血压隐形杀手

高血压——隐形杀手！平顺中医院段红伟List血压及其形成高血压定义、分类与流行病学原发性高血压特殊类型的高血压高血压急症和亚急症H-型高血压继发性高血压一、血压及其形成血压及其形成血压的定义血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）KPa表示，习惯用mmHg，1mmHg=0.133KPa血压的形成——三大条件血容量：心血管系统中，足够的血液充盈是血压形成的前提条件心脏功能：心脏收缩、供能射血，是血压形成的必要条件血管阻力：不致使大动脉内的血液迅速、全部流向外周，不能使动脉血液升高至正常水平血压及其形成血压的数值表示收缩压：心脏收缩中期动脉血压达到的最高值。成人安静状态：90-120mmHg(12-16.0KPa)舒张压：心脏舒张末期动脉血压降到的最低值。成人安静状态：60-80mmHg(8-10.6KPa)脉压：收缩压和舒张压的差值称为脉搏压。成人安静状态：30-40mmHg(4-5.3KPa)平均动脉压：一个心动周期（舒缩）中每一瞬间动脉血压的平均值。低于收缩压与舒张压的中间值（舒张期时间长），约等于舒张压+1/3脉压血压及其形成血压测量测量方法：听诊法、触诊法（脉搏）注意事项：①环境安静，消除疲劳紧张、放松②所测动脉与右心房同一高度，血压计袖带距肘窝上2-3cm，松紧适中③打气至动脉音消失，再继续打气使血压再升20-30mmHg,注意听诊间歇④初次最好对比四肢血压；一般两上肢相差5-10mmHg；平卧时，下肢血压较上肢高20-40mmHg⑤血压维持动态平衡；年龄、性别、民族、地区间存在差异二、高血压定义、分类与流行病学高血压定义、分类、流行病学定义：18岁以上成年人，在未服抗高血压药物情况下体循环收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg（诊室），为主要临床表现的心血管综合症。主要靶器官——心、脑、肾分类：原发性与继发性高血压血压水平分类和定义（mmHg）分类收缩压舒张压正常血压正常高值血压高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压＜120＜80120-13980-89≥140≥90140-15990-99160-179100-109≥180≥110≥140＜90和和和（或）和（或）和（或）和（或）和（或）注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别为标准。以上标准适合于任何年龄的成年男女家庭自测血压和动态血压测量标准测量方法高血压标准家庭自测≥130/80mmHg24小时动态全天白昼夜间＞130/80mmHg＞135/85mmHg＞125/75mmHg标准是不断修正的过程诊所偶测血压最少2次，甚至取3次读数的平均值自测血压是偶侧血压的补充，评价血压水平、指导降压治疗动态血压准确反映血压变异性和昼夜变化节律性，指导治疗、预后高血压流行病学高血压的研究已逾100年，至今并未完全明白患病率和发病率，不同国家、地区、种族有差别，工业化国家高于发展中国家，美国黑人2倍于白人在我国，北方高于南方（华北、东北为高发区），沿海高于内地，城市高于农村；高原少数民族患病率较高；青春期男性略高于女性，中年后反之；患病率发病率及血压水平随年龄增加而升高，老年人较为常见，尤以单纯收缩期高血压为多（1974年修订的，40岁以上逢十加十——淘汰）高血压流行病学我国，1959、1979、1991，3次大规模成人高血压普查，患病率分别为5.11%、7.73%和11.88%（或13.58%）总体呈上升趋势（加快）2002年，15岁以上为17.65%；18岁以上成人高血压患病率18.8%，男性患病率（20.2%）高于女性（18.0%）；2006年高血压患者估达2亿人中国特色：三高:高患病率、高致残率高死亡率三低:低知晓率、低治疗率、低控制率，城市好于农村;三误区：不愿意吃药、不难受不吃药、不按医嘱吃药三、原发性高血压（一）病因多因素、多环节、多阶段，个体差异较大；有关因素包括遗传因素：60%有家族史；父母均为高血压，子女概率高达46%；发生率、血压高度、并发症及肥胖有遗传性环境因素：饮食——钠盐摄入过多，钾盐摄入少；高蛋白、高脂肪、酗酒（与收缩压水平线性相关）；精神应激——脑力劳动、紧张环境、噪声；吸烟——去甲肾上腺素释放↑、氧化应激损害NO介导的血管舒张其它：肥胖:腹型肥胖；药物:避孕药、麻黄素、皮质激素、甘草；睡眠呼吸暂停低通气综合症(SAHS):半数有高血压，血压高度与其病程、严重程度有关（二）发病机制神经机制：各种原因致大脑皮质下中枢功能改变，多种递质浓度与活性异常，导致交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高——小动脉阻力增加肾脏机制：交感神经兴奋，肾血管阻力增加；肾内外排钠激素分泌减少或异常；潴钠激素增多——肾性水钠潴留，容量增多血管机制：血管内皮功能异常、损伤、炎症反应、氧化应激，加各种危险因素（年龄增长、吸烟、高血脂等），影响动脉功能结构胰岛素抵抗（IR）：继发高胰岛素血症、水钠重吸收增强，交感系统活性亢进发病机制激素机制：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）（三）病理生理和病理从血流动力学角度，平均动脉压（MBP）＝心输出量×总外周阻力。不同年龄，不同血流动力学特征改变：年轻人：交感神经系统过度激活，心输出量增加，主动脉硬化，男性多见中年人：周围血管阻力增加，心输出量不增加，舒张压增高为主，多伴体重增加的中年男性老年人：收缩压随年龄增大而增高，55岁后舒张压逐渐降低；脉压增大提示中心动脉硬化和周围动脉回波速度增快——单纯收缩期高血压常见于老年和妇女，也是舒张期心衰的主要危险因素之一病理生理和病理高血压病主要靶器官心脑肾（大心、小肾、脑卒中、花花眼）大心：压力负荷、儿茶酚胺及ATⅡ刺激心肌细胞肥大、间质纤维化，左心室肥厚、扩张、冠脉血流储备下降、硬化小肾：肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，肾血流及肾单位不断减少脑卒中：脑血管缺血变性，形成动脉瘤-出血；动脉硬化斑块破裂-栓塞花花眼：视网膜小动脉痉挛、硬化靴形心（四）临床表现及并发症临床表现症状：不典型，延误诊断。常见有头晕头痛、颈项板紧、疲劳心悸等；有的症状较重，如视力模糊、脚踩棉花、鼻出血、牙龈出血；典型高血压头痛降压后即可消失；突发的头晕眩晕，注意脑血管病、直立性低血压降压过度；出现胸闷气短、心绞痛、夜尿增多——器官受累体征：注意周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音（主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音）；注意发现继发性高血压——下肢血压明显低于上肢，主动脉狭窄临床表现及并发症并发症脑血管病：腔隙性脑梗死、脑出血、脑血栓形成、短暂性脑缺血发作等心力衰竭、冠心病慢性肾功能衰竭主动脉夹层（五）辅助检查基本检查：血液生化（脂糖）、心电图、尿常规（蛋白、糖、沉渣），血常规，推荐检查：胸透（片）、心脏超声颈动脉超声、餐后血糖、尿蛋白定量同型半胱氨酸、动态血压监测、踝臂血压指数（0.9＜ABI＜1.3）、动脉波传导速度（PWV＜1400cm/s,高于此值动脉硬度增高）选择检查：怀疑继发性高血压时，动脉造影、血尿醛固酮、血浆肾上腺素活性、睡眠呼吸监测、肾上腺CT等动态血压监测仪（六）诊断与鉴别诊断注意事项环境安静、消除疲劳；一般取坐位肱动脉血压值；血压计需核准非同日测量3次血压，收缩压和（或）舒张压均达标准值，可诊断；要明确原发与继发既往高血压病史正在服药治疗的，血压虽正常也要诊断高血压警惕“白大衣高血压”，参照家庭自测右上臂血压＞左，左右相差≯20mmHg,阻塞？直立性低血压，测站、卧位血压正常血压受多因素影响有波动，尤其高血压初期，升高呈暂时性；两个“勺形”升高高血压危险分级危险因素和病史血压水平1级2级3级1、无其他危险因素低危中危高危2、1-2个危险因素3、≥3个危险因素或靶器官受损，或糖尿病中危中危很高危高危高危高危很高危4、合并临床状况很高危很高危很高危危险因素心血管病危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床情况·男性＞55岁·女性＞65岁·吸烟·血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线·动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块超声表现空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L·脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作·心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭·早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄＜50岁·腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2·缺乏体力活动·高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L血清肌酐轻度升高男性115～133μmol/L女性107～124μmol/L·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g女性≥31mg/g·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐)男性＞133μmol/L女性＞124μmol/L蛋白尿（＞300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿心血管危险因素靶器官损害糖尿病临床并存情况WC:腰围LVMA:左室质量指数IMT:颈动脉内膜中层厚度危险因素（七）治疗目的与原则收缩压降低10-20mmHg，舒张压降低5mmHg以上，3-5年内，脑卒中冠心病、心脑血管病死率，分别下降0.38、0.16、0.20，心力衰竭减少0.50，高危患者获益更明显——减少发生率、死亡率——目的原则：治疗性生活方式干预：①减轻体重：尽量BMI＜24kg/m2，改善胰岛素抵抗、心功能、血脂异常；②减少摄钠：＜6g;③补充钾盐；④少摄脂肪；⑤增加运动：逐渐加强，减轻体重，改善胰岛素抵抗及心血管调节能力；运动心率≯最大心率（180-170/分）60-85%；⑥戒烟限酒；⑦心态平衡；⑧必要时补充叶酸（七）治疗原则降压药治疗对象：①高血压2级或以上；②合并糖尿病，或心脑肾有损害，或有并发症；③血压持续升高，改变生活方式不能控制④高危、很高危须药物强化治疗血压控制目标值：①一般应＜140/90mmHg;②伴有糖尿病、慢性肾脏病、病情稳定的冠心病、心力衰竭等，＜130/80mmHg；③控制血压，并非越快越好，多数需根据病情在数周、甚至数月控达目标；④年轻、病程较短的可快些；老年人、病程长、已有靶器官损害或并发症者，降压速度应缓些多重危险因素要协同控制：高血压往往存在相互关联的多重危险因素，必须协同控制，比如血脂异常、糖代谢异常、尿酸代谢异常等（七）治疗药物治疗基本原则小剂量：初始治疗小剂量为宜，以后根据监测逐步调整优先选择长效制剂：以有效控制夜间和晨峰血压；使用中短期的药物，则需2-3次/天；硝苯地平为短效药，多用于临时降压联合用药：降压效果不满意、可选择两种及以上作用机制不同的药物联合；血压≥160mmHg，或高于目标血压20/10mmHg，或高危及以上患者，初始可用小剂量两药联合，或用复方制剂个体化：医师应根据患者的具体情况、药物有效性和耐受性、经济条件、患者意愿，择药联合；患者应在医师指导下用药，不可听信广告、病友、庸医之言（七）治疗降压药种类：利尿剂、β受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素Ⅱ拮抗剂（ARB）——五种常用药物名单、剂量及用法药物分类药物名称单次剂量用法（/D）利尿剂氢氯噻嗪12.5mg1-2次氨苯蝶啶50mg1-2次阿米洛利5-10mg1次呋塞米20-40mg1-2次吲达帕胺1.25-2.5mg1次常用降压药名称、剂量、用法药物分类药物名称单次剂量用法（/D）β受体拮抗剂普萘洛尔10-20mg2-3次美托洛尔25-50mg2次阿替洛尔50-100mg1次倍他洛尔10-20mg1次比索洛尔5-10mg1次卡维地洛12.5-25mg1-2次拉贝洛尔100mg2-3次常用降