高钠血症与低钠血症

高钠血症和低钠血症重庆医科大学2010级临床药学艾茂林高钠血症疾病概述高钠血症的分类高钠血症药物治疗疾病概述钠是细胞外液的主要阳离子，通过主动转运从细胞内转运至细胞外。细胞内Na+浓度为10mmol/L，细胞外Na+浓度为145mmol/L，钠与其伴随的阴离子占细胞外液溶质的90%以上，是细胞外液的主要渗透溶质。钠平衡的调节与摄入量、非肾丢失和肾排泄有关，其中肾脏排泄是主要的决定因素。肾脏排钠的调节主要在集合管和近端小管。当任何原因导致血清钠小于135mmol/L，称为低钠血症；血清钠大于145mmol/L，即为高钠血症。高钠血症的分类低容量性高钠血症，通常为肾性或肾外性失钠失水，肾性失钠表现为等渗或低渗尿，尿钠20mmol/L，肾外性失钠表现为高渗尿，尿钠10mmol/L；高容量性高钠血症，为钠的潴留，表现为等渗或高渗尿，尿钠20mmol/L；等容量性高钠血症，主要为水的丢失，尿渗透压不定，尿钠不定。高钠血症药物治疗治疗原则（1）高钠血症的处理首先是预防。（2）积极治疗原发病，消除引起钠代谢紊乱的病因和诱因。（3）严密控制水和钠的摄入，监测血电解质及渗透压等指标变化。高钠血症药物治疗治疗目的恢复血浆张力，降低血钠，应根据容量状态给予不同的处理。低容量状态者应输入等张盐水，直至血流动力学稳定。高容量状态者治疗的目的是清除过多的钠，应用利尿剂或5%葡萄糖溶液，必要时给予透析治疗。治疗目标高钠血症纠正的目标是血钠降到145mmol/L。高钠血症药物治疗治疗流程低容量性纠正容量缺失纠正脱水输入生理盐水静脉输入5%葡萄糖停用利尿剂静脉输入0.45%盐水口服补水等容量性纠正脱水长期治疗静脉输入5%葡糖糖中枢性尿崩症：血管加压素口服补水肾性尿崩症高容量性清除钠停用高钠食物及药物呋塞米等利尿剂低钠透析高钠血症药物治疗（1）补液治疗补液治疗主要用于低容量性高钠血症或等容量性高钠血症。低容量性高钠血症首先应纠正容量缺失，进一步纠正脱水。如果容量状态判断不清，可使用生理盐水0.5～1L试验性治疗。等容量性高钠血症首先应纠正脱水。高钠血症药物治疗补充的循环血量：一般选用生理盐水。纠正脱水：等容量性高钠血症（水丢失）或低容量性高钠血症（失水多于失钠）,可由净水丢失或低张盐丢失增加引起，应该补充低张液。包括5%的葡萄糖和0.45%的盐水(1/2张)。5%葡萄糖补水同时可以提供少量热卡，适宜于单纯失水者，如饮水艰难，尿崩症，并补充体内不显性失水。高钠血症药物治疗1）脱水量的计算等容量高钠血症患者首先考虑补充丢失的水分。补水的方式可口服或静脉输注5%葡萄糖，应计算出脱水量。男性脱水量（L）=体重×0.6×(血清钠/140-1)女性脱水量（L）=体重×0.5×(血清钠/140-1)补液治疗时应注意再补充脱水量的同时还应补充继续损失量和生理需要量。高钠血症药物治疗2）液体选择补充血容量：0.9%的生理盐水，改善机体高渗状态，直至血流动力学稳定。纠正脱水：低容量性高钠血症应用0.45%盐水或糖水补足水分，降低渗透压。等容量的高钠血症选用5%葡萄糖补水。3）纠正速度高钠血症的纠正速度不宜过快，通常纠正速度以钠浓度下降速度为标准。几小时内发生的高钠血症，血钠纠正速度可到每小时1mmol/L。慢性高钠血症，钠的纠正速度每24小时不超过10mmol/L。4）治疗监护纠正高钠血症同时应连续监测血尿电解质，如尿[Na]+尿[K]血[Na]提示对于电解质仍有净水的丢失，需继续补充液体。高钠血症药物治疗（2）袢利尿剂对于高容量高钠血症患者常应用袢利尿剂降低水钠负荷，但由于其排水作用强于排钠，仅利用利尿剂可能会一定程度上加重高钠血症，因此同时给予5%葡萄糖注射液补液。袢利尿剂的机制：主要作用于肾髓袢升支粗段皮质部，阻断钠-钾-氯共同转运体，抑制对氯化钠的主动重吸收；由于使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，利尿作用强大。高钠血症药物治疗常用袢利尿剂种类：袢利尿剂代表药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。相同剂量时利尿强度依次为布美他尼＞托拉塞米＞呋噻米≥阿佐塞米。特点：袢利尿药能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流增加的作用。同时，袢利尿药在肾小管液流量增加的同时肾小球率过滤不下降，这些作用特点使得袢利尿药与其他类利尿药相比尤其适用于伴有肾功能受损的高血压患者。高钠血症药物治疗常用袢利尿剂药代动力学参数通用名常用量(mg)Tmax(h)T1/2排泄透析清除呋塞米20～40mg,qd口服1h～2h静脉0.33h～1h0.5h～1h肾88%、胆汁12%否布美他尼0.5～2mg,qd口服1h～2h静脉0.25h～0.5h0.5h～1h肾77%～85%、胆汁15%～23%否托拉塞米20mg,qd静脉1h2.2h～5h肝80%、肾20%否阿佐塞米20～60,qd静脉3h～4h2．3h～2.7h尿4%、粪71%否高钠血症药物治疗注意事项:1.使用所有袢利尿剂药物均应从小剂量开始。2.每日用药1次时，应早晨服用，以免夜间排尿次数增多。3.肠道外给药宜静脉给药，不主张肌内注射。静脉用药剂量为口服剂量的1/2时即达到同样疗效。4.治疗进展中的肾脏疾病患者有血清尿素氮值增加和少尿现象发生时，应立即停止使用。5.少尿或无尿患者，应用最大剂量后24小时如无利尿作用时应停用。高钠血症药物治疗6.静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜使用葡萄糖注射液稀释。7.袢利尿剂如果给药太快和静脉给药，可引起低钾血症，因此诱发洋地黄中毒。8.与卡托普利联用，卡托普利可能干扰肾小管分泌呋塞米作用，使呋塞米失去利尿作用，可换用其他ACEI。9.袢利尿药与ACEI、ARB联用，可使利尿作用过强，导致血压过低，肾前性尿毒症，可降低利尿药剂量；ACEI、ARB要从低剂量开始。高钠血症药物治疗相互作用：1.增强与治疗量多巴胺合用可增强利尿作用；与降压药合用，利尿、降压作用均加强；与氯贝丁酯合用两药作用均加强，并可出现肌肉酸痛、强直；与两性霉素、多黏菌素及氨基糖苷类抗生素合用，可增强肾毒性和耳毒性，尤其原有肾功能损害时；与抗组胺药合用，可增强耳毒性；减少肾脏对锂的清除增加肾毒性。增加非去极化肌松药的肌松作用，与血钾下降有关。高钠血症药物治疗2.减弱糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素能降低袢利尿药的利尿作用并易引起电解质紊乱尤其是低钾血症；与非甾体抗炎药合用减弱袢利尿药利尿作用增加肾损害；与拟交感胺药物或抗惊厥药物合用其利尿作用减弱；可减弱抗痛风药、降血糖药、抗凝药及抗纤溶解药的作用。高钠血症药物治疗（3）抗利尿激素机制：又称血管加压素，属于激素类药物。通过提高肾集合管上皮细胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量减少，尿渗透压升高，血浆渗透压降低，用于中枢性尿崩症引起的高钠血症的治疗。使用：中枢性尿崩症引起的等容量高钠血症患者在纠正脱水时需要补充血管加压素。高钠血症药物治疗中枢性尿崩症引起的高钠血症是由于下丘脑-神经垂体病变致抗利尿激素分泌或释放减少，致加压素部分性或完全性缺乏，因此可使用激素替补治疗。常用的抗利尿药报括加压素、鞣酸加压素、去氨加压素等。抗利尿强度依次为去氨加压素≥鞣酸加压素＞加压素。高钠血症药物治疗抗利尿药的常用量及药代动力学参数通用名常用量(mg)药动特征参数加压素3mg皮下或肌内注射,一日2～3次。静脉给药后消除半衰期t½10～20分钟，主要经肝脏和肾脏代谢，5%～15%以原形由尿排泄。鞣酸加压素4mg～20mg深部肌肉注射，2～10日一次。一次注射本药6mg,可维持2～6日；注射20mg可维持10日左右。在肝脏、肾脏内失活，以代谢产物及药物原形从尿中排出。醋酸去氨加压素口服，0.1mg～0.2mg,tid；静脉给药，1ug～4ug,一日1～2次；皮下注射，一日2ug～4ug,早晚各一次。口服生物利用度为0.08%～0.16%，食物使其吸收率降低40%，Tmax1h～1.5h，t½2h～3h；不能透过血脑屏障，不经过肝代谢，通过肾排泄，不能透析清除。高钠血症药物治疗药物名称临床选择特点加压素作用快，持续时间短，一般不作为中枢性尿崩症长期治疗药物，仅作为手术、外伤、昏迷等情况时短期使用，使用时注意出入液量平衡。与其他抗利尿药相比具有较强的催产素作用。鞣酸加压素与加压素相比，鞣酸加压素注射液（油质注射液）吸收慢，具有长效抗尿崩症的作用，可减少给药次数，提高患者依从性，常用于中枢性尿崩症患者的长期治疗。治疗尿崩症时仅可用于肌肉注射，对注射局部有刺激，易出现血栓，长效制剂比其他制剂更易出现水钠潴留。几乎无催产作用，但可引起子宫痉挛。去氨加压素与加压素相比，具有较强的抗利尿作用及较弱的血管加压作用，且作用维持时间较长（达6h～24h），对平滑肌的收缩作用及催产素活性明显减弱。其抗利尿作用/加压作用比约为加压素的2000倍～3000倍，催产素活性明显减弱，为精氨酸加压素的1.3%～25%。高钠血症药物治疗为避免出现低钠血症，在以下情况下，应严格控制饮水并监测患者血钠水平：1.与已知可导致抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的药物（如：三环类抗抑郁剂、选择性血清素再摄取抑制剂、氯丙嗪、卡马西平）合用时，可加强抗利尿作用引致体液贮留危险性升高；2.与非甾体抗炎药（NSAIDs）合用可能会引起水潴留或低钠血症。3.合用洛哌丁胺将导致醋酸去氨加压素的血浆浓度升高三倍，这将增加水潴留/低钠血症的危险。4.合用二甲硅油可能会降低醋酸去氨加压素的吸收。6.人体微粒体的体外研究已证实，醋酸去氨加压素不在肝脏中进行代谢。因此，醋酸去氨加压素与影响肝脏代谢的药物间相互作用的可能性不大。但没有进行过正式的体内药物相互作用的研究。7.醋酸去氨加压素的生物利用度在个体内和个体间均存在中度至高度的差异。用药同时或早于用药1.5小时食用脂肪摄入量为27％的标准餐，醋酸去氨加压素的吸收率会降低40％。没有观察到食物对醋酸去氨加压素在药效学方面（尿量或渗透压）的影响。但不排除某些患者同时进食时影响药物作用的可能。高钠血症药物治疗注意事项1.急迫性尿失禁患者：器官病变导致的尿频或多尿患者（如良性前列腺增生、尿道感染、膀胱结石/膀胱癌）；烦渴和糖尿病患者不适合用本品治疗。2.醋酸去氨加压素片用于治疗夜遗尿时，应在服药前1小时和服药后8小时限制饮水。若治疗时未严格控制饮水将出现水潴留和/或低钠血症及其并发症状（头疼、恶心/呕吐和体重增加，更严重者可引起抽搐），此时应终止治疗直到患者完全康复。3.老年人、血钠水平低和24小时尿量多（多于2.8～3.0L）的患者发生低钠血症危险性较高。4.治疗期间，出现体液和/或电解质失衡急性并发症（如：全身感染、发烧和肠胃炎）时，应立即停止治疗。低钠血症疾病概述分类治疗原则治疗药物疾病概述疾病概述血清中钠离子浓度135mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症。低钠血症仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。低钠血症的分类根据病程1、急性低钠血症＜48h2、慢性低钠血症≥48h根据血钠水平1、重度低钠血症：血钠＜125mmol/L2、中度低钠血症：血钠浓度125～129mmol/L3、轻度低钠血症：血钠浓度130～135mmol/L低钠血症的分类根据症状1、中度症状：恶心、意识混乱、头痛2、严重症状：呕吐、心脏呼吸窘迫、嗜睡、癫痫样发作、昏迷根据血容量变化1、低容量性低钠血症：失钠大于失水。2、等容量性低钠血症：体内水增加而总钠不变。3、高容量低钠血症：体内水增高大于血钠的增高。低钠血症的分类根据血浆渗透压情况分为1、高渗性低钠血症：血渗透压＞290mOsm/(kg·H2O)，常见于不能穿过细胞膜的溶质（如血糖）急剧升高，使用造影剂，甘露醇等。2、等渗性低钠血症：常见于高脂血症和高蛋白血症患者。高渗性低钠血症等渗性低钠血症低渗性低钠血症。3、低渗性低钠血症：血渗透压＜280mOsm/(kg·H2O)