麻醉中的呼吸管理

麻醉中的呼吸管理复旦大学附属中山医院麻醉科讲座内容一．麻醉气体的加温和湿化二．麻醉中保护性肺通气策略一、麻醉气体的加温和加湿吸入气体需要加温和加湿吗？气管插管或气管造口后吸入气体适宜的温度和湿度35～37℃RH100%，AH44mg/L加温湿化器麻醉气体需要加温加湿吗？短时间的手术当然可以不要长时间的手术？？？Adultbodytemperatureandheatedhumidificationofanestheticgasesduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg,1981,376-381组别病例数处理体温变化（℃）Ⅰ10Control36.434.9Ⅱ10H+M36.436.4Ⅲ10Routine+H+M34.236.0Ⅳ6AlternativeCausalresultsⅤ6吸入气体加温湿化，37℃，RH100%，AH44mgH2O/L32323223232323222222CaCOKOHNaOHOHCaCOKCONaHeatOHCOKCONaKOHNaOHCOHCOHOHCO回路中水来源于：1.呼出气中的水份2.CO2和吸收剂发生化学反应产生水传统的麻醉机和回路麻醉机管道中积水吸入麻醉气体温度和湿度较低回路（管道）中的水影响吸气和呼气活瓣的工作状态增加呼吸阻力甚至可以导致活瓣工作失灵影响流量监测增加呼吸阻力吸入气体温度和湿度低气道干燥，痰液粘稠影响病人气道黏膜的纤毛功能术后肺不张或微小肺不张发生率术中体温降低术后肺部并发症（PPCs）的发生率如何解决？湿热交换器（HME）呼吸机安装加温模块效果如何？HME的效果T28～30℃RH100%，AH28mgH2O/L回路管道中积水减少，但不能完全消失加温模块的效果吸入气体温暖湿润回路管道中积水现象消失麻醉气体质量改善有利于预防术后肺部并发症改善气管和支气管纤毛运动使分泌物变得稀薄，容易排出预防微小肺不张（microatelectasis）预防支气管痉挛普遍认为二、麻醉中的保护性肺通气策略保护性肺通气策略来自于危重医学ICU治疗急性呼衰和ARDS麻醉中的保护性肺通气策略什么是保护性肺通气策略在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面影响的通气策略常用于ICU中的保护性通气策略有定压通气（pressuretargetventilation）和允许性高碳酸血症（permissivehypercapniaventilation）实施机械通气时常见的负面效应肺损伤大潮气量高气道压力干扰循环功能胸腔内正压PEEP保护性肺通气在机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰正常PaO2和PaCO2正常PaCO2和最低限度的PaO2（60mmHg）最低限度的PaO2和允许PaCO2升高正常人进行机械通气全身麻醉对病人呼吸功能的影响病人失去自主呼吸的能力使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差FRC(l)(BTPS)1.52.02.53.03.530°30°60°正常肺的压力-容量曲线分为两段一点，即陡直段和高位平坦段，两段的交点为高位拐点在陡直段，压力和容量的变化呈线性关系较小的压力差即能够引起较大的容量变化，是自主呼吸和机械通气的适宜部位正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺区血流增加，通气减少，小气道和肺泡有陷闭倾向正常人进行机械通气肺的压力-容量曲线的特点呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC位，陡峭段工作正常成人机械通气设置在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种保护性肺通气策略因此，在正常人全身麻醉后鼓励较大潮气量通气8~10mL/kg（在我国南方地区，通常8mL/kg已经足够）采用8~10次/min的呼吸频率吸气期呼吸暂停时间20%其它要求吸入气体理想温度35~37℃（30℃可能也行了）相对湿度100%，绝对湿度25mgH2O/L吸入氧浓度：正常成年30～50%，老年病人50%笑气的使用普通病人正常使用特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用每1~2小时鼓肺一次（气道压力30cmH2O，时间20~30秒，也称为肺复张手法）特殊情况下的保护性肺通气策略胸部手术，进行单肺通气的时候腹腔镜手术，人工气腹时俯卧位病人（如脊柱手术）放置喉罩后控制呼吸？自主呼吸？完全自主呼吸？自主性通气（自主呼吸结合机械辅助呼吸）？单肺通气的呼吸机设置麻醉科医生“滑稽”的任务非通气侧肺：你快点“不张”吧！通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！两侧肺：你们都不要“受伤”啊！病人：你可千万不要出现“低氧”啊！不张：Atelectasis，受伤：AcuteLungInjury非通气侧肺：你快点“不张”吧！三项措施单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）需要气腹机双肺通气时采用100%氧吸入术后肺不张机会增加双肺通气时采用O2和N2O混合吸入术后肺不张机会明显增加吸入气体和肺萎陷速度的关系别忘记在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做肺复张手法（Recruitmentmaneuver）Paw=20cmH2O，20s可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张普胸外科手术中呼吸生理受到以下因素影响体位平卧侧卧俯卧麻醉和肌肉松弛剖胸普胸外科单肺通气（1）直立位时通气和血流的分布，肺动、静脉压力和肺泡内压之间的关系肺的压力-容量曲线的特点呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人呼气末在FRC位，陡峭段工作普胸外科单肺通气（2）清醒病人，胸腔未打开，直立位和侧卧位比较普胸外科单肺通气（3）清醒和麻醉后侧卧位病人，剖胸前双肺呼吸力学的比较普胸外科单肺通气（4）麻醉后使用肌肉松弛药，侧卧位，剖胸前后普胸外科单肺通气（5）麻醉后，侧卧位，剖胸后普胸外科单肺通气（6）剖胸后双肺通气和单肺通气的比较传统单肺通气时机械通气的设置FiO2100%潮气量8~10mL/kg调整呼吸频率，使PaCO240mmHg持续监测氧合和通气情况但是以上的设置往往会带来一些问题！！单肺通气遇到的主要问题非通气侧肺的“萎陷伤（不张伤）”通气侧肺如果使用大潮气量：气压伤和容量伤→ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧：术中低氧血症单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤建议单肺通气时机械通气参数设置呼吸参数建议说明潮气量5~6ml/kg气道峰压35cmH2O气道平台压25cmH2OPEEP5cmH2OCOPD病人不加PEEP呼吸频率12bpm维持正常PaCO2，单肺通气时Pa-EtCO2通常增加1~3mmHgFiO250~100%双肺50%，单肺50~80%，发生低氧血症后增加至100%呼吸模式VCorPC在极易肺损伤的病人中使用PC模式单肺通气后急性肺损伤（ALI）的危险因素病人因素术后肺功能差病人已经存在肺损伤创伤感染化疗EtOH（酒精）成瘾女性外科和麻醉因素肺移植大容积肺切除食管切除术，术中输注大量液体输血单肺通气时间过长（100min）或气道峰压35~40cmH2O，平台压力25cmH2O哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？血流分布通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺侧卧位后双肺通气即出现SpO2降低手术部位右侧左侧术前正常肺功能或限制性肺病平卧位单肺通气术中如果有严重低氧血症检查双腔管的位置（听、捏、吸、看）增加FiO2→100%检查血液动力学状态，调整麻醉深度通气侧肺使用肺复张手法（此手法可使SpO2暂时下降）非通气侧肺使用肺复张手法后加CPAP通气侧肺加PEEP（肺气肿病人除外）间断双肺通气夹闭手术侧肺动脉（限于全肺切除术病人）药物：NO，Almitrine（阿米三嗪）和新福林单肺通气后CO2升高机械通气参数改变Tidalvolum6~10ml/kgRespirotoryrate6~8/minI:E1:3~4允许性高碳酸血症PaCO250~70mmHg避免二氧化碳分压过高导致的不良反应PaCO250~70mmHg致命吗？不！没有问题HypercapniatargetingCO250~70mmHgwasassociatedwithincreasedcardiacoutput,centralvenousO2,andarterialO2tensioninpatientsundergoingvideo-assistedthoracoscopicpatentductusarteriosusclosureusingone-lungventilationwithoutanydeleteriouscardiopulmonaryeffects腹腔镜手术人工气腹后呼吸改变人工气腹，横膈上抬胸肺顺应性下降，可达30～50%功能残气量减少通气血流比例改变体位改变妇产科、结直肠手术：head-down腹腔镜胆囊：head-up后果动脉血二氧化碳分压上升EtCO2PaCO2后果肺泡－动脉二氧化碳分压差增加二氧化碳潴留的原因腹腔内二氧化碳吸收V/Q比例失调→生理死腔增加腹腔扩张病人体位控制呼吸心输出量减少以上因素在危重病人中更加明显：肥胖、ASA2~3级二氧化碳潴留的原因代谢增加（如浅麻醉状态下）自主呼吸时出现呼吸抑制意外事件二氧化碳气肿（体腔或皮下）二氧化碳气胸二氧化碳气栓气管导管进入支气管人工气腹后机械通气的调整维持正常的PaCO2肺泡通气量增加10~25%主要措施增加潮气量（Tidalvolume）增加呼吸频率（Respiratoryrate）防止发生肺损伤保护性肺通气策略人工气腹造成呼吸系统并发症1.CarbonDioxideSubcutaneousEmphysema2.Pneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardium3.EndobronchialIntubation4.GasEmbolism二氧化碳皮下气肿二氧化碳注入皮下手术类型肾脏切除、腹股沟疝修补术和盆腔淋巴清扫腹腔镜下食管裂孔疝修补术处理暂停手术，降低PaCO2使用低压力手术结束后拔管Pneumothorax,Pneumomediastinum,andPneumopericardium产生原因胎儿时期腹腔和胸腔、纵隔、心包囊沟通的管道在人工气腹的压力下重新开放膈肌缺陷或主动脉和食管裂孔的薄弱点手术损伤胸膜诊断双肺听诊气管移位腹腔镜下一侧横膈活动异常SpO2,EtCO2,PaCO2处理程序1.停用N2O2.调整呼吸机参数，纠正低氧血症3.使用PEEP（肺大泡破裂病人除外）4.保持和外科医生的沟通5.除非有非常强烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流气体栓塞最常发生于腹腔镜联合宫腔镜手术气体进入途径Trocar直接进入血管气体进入腹腔内脏器诊断临床表现：心动过速，心律失常，低氧血症，循环功能障碍EtCO2,Swan-Ganz,TEE，ECG气体栓塞的治疗1.停止手术，停止人工气腹2.头低左侧卧位3.停用N2O，吸入纯氧4.过度通气，帮助二氧化碳排出5.插入Swan-Ganz导管抽吸气体6.循环支持，包括使用体外循环7.心肺复苏8.高压氧治疗（脑栓塞）气管导管移位，进入支气管原因IAP增加，横膈抬高，隆突抬高临床表现胸部听诊，气道压力等处理简单，将气管导管退出即可脊柱手术俯卧位机械通气俯卧位后的生理改变循环系统DecreasedcardiacindexInferiorvenacavalobst