麻醉学发展愿景

麻醉学科发展：应运而生应势而长应时而立——纪念乙醚发现170周年暨2012中华医学会麻醉学年会特刊寄想中国医师协会麻醉学分会会长姚尚龙1842年，一百七十年前医学史上一位美国医师Long在3月30日为一位患者施行了第一例乙醚麻醉，1846年，一名美国牙科医师WilliamT.G.Morton，在美国波斯顿麻省总医院，公开展示了吸入乙醚麻醉，这是医学史的新纪元，也开启了麻醉学科的新纪元。一百多年后，我们的患者在心电、血压、血氧、体温、脑电密切监护下，数十秒钟入睡，安稳度过各类大小手术，转入麻醉恢复室数分钟后迅速无痛苏醒，无比舒适地度过了与病魔斗争的关键期。麻醉学科经过百余年的发展，由当初的外科辅助，已经成长为一个包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制研究的专门的独立综合性学科，进入而立之年。纵观麻醉学科发展我们发现麻醉学科的迅猛发展得益于正确的发展方向。未来麻醉学科的发展将沿着其发展势头乘风破浪勇往直前。而麻醉学领域的学科带头人是麻醉学科发展大潮中的掌舵者，正确指导发展方向则能够促进学科健康快速发展。从麻醉学科发展历史来看，未来麻醉学发展应当从经验医学向科学医学发展，并在不断创新中前进。全方位由经验医学向科学医学发展。广泛推广循证医学是当前麻醉学科发展的方向。1992年加拿大麦克玛斯特大学DavidSackett教授及同事在长期的临床流行病学的基础上正式提出的循证医学，循证医学是当代医学发展的巨大进步，它正强劲地推动着全球医学从经验医学模式向科学模式转变。循证医学是“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”的医学科学。其核心思想是:在临床实践中将个人经验与当前最佳科学依据结合起来进行医疗决策,其结果是医师和患者形成诊治联盟，患者获得最好的临床疗效和生存质量。麻醉学科的发展必须跟上世界潮流，让循证医学为临床麻醉实践更好服务。在西方发达国家，循证医学已成为医院、会议、专题研讨主题，循证医学的概念正频繁地见诸于各类医学文献（包括麻醉学杂志）。临床麻醉科医师学习循证医学，参与循证医学，作为研究者去提供证据，作为实践者去使用证据，作为教育者去推广证据，这些都推动了麻醉学科向更加科学化的方向发展。循证医学改变了麻醉医生思考问题的方式,更新了麻醉与手术前评估的方法,利用循证医学的方法进行决策分析,正确做出麻醉前后的各种决策，在循证医学指导下建立麻醉安全质量控制管理体系作为学科的核心，很大程度上减少了麻醉死亡率、麻醉并发症发生率。创新是麻醉学科发展的巨大引擎。从麻醉学历史看不断创新让麻醉学科超越了其它医学学科，不但自身迅猛发展，还带动了其它学科的发展。近年来麻醉学科的创新发展表现在：麻醉方法的不断完善由硬膜外麻醉到腰硬联合麻醉,由全身麻醉到TCI靶控,神经刺激仪、B超引导神经阻滞技术的应用。仪器及监测手段的改进:各种监测技术的应用;药物的更新:麻醉药物、血管活性药物等;科学化的气道管理:气管插管、喉罩和困难气道处理技术等。这些条件使得临床麻醉由经验管理向科学管理转化,麻醉的可控性大大提高。通气方式的改善传统的通气方式包括面罩通气和气管内插管,前者缺陷在于需两只手完成,密闭困难,气体易进入胃内,有返流误吸的风险;后者缺陷在于需熟练的插管技术,可能损伤会厌、喉以及气管、支气管软组织。喉罩的应用避免了以上不足,其操作简便易学,在气管插管困难的病人中有可能替代气管插管维持通气,还可以经喉罩行纤支镜检查气管、声带及喉部病变。新型药物的推广应用全麻药物异丙酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药物,苏醒迅速而完全,持续输注后无蓄积,为其他静脉麻醉药物所无法比拟。目前普遍用于麻醉诱导、麻醉维持,也常用于麻醉中、手术后与ICU病房的镇静。异丙酚具有镇痛、脑保护和缺血再灌注损伤后的保护等作用。七氟醚是一种新型的卤族吸入麻醉药,具有诱导快、苏醒快、麻醉深度易调节、对循环抑制轻、呼吸道刺激小、有一定的肌松作用等优点。目前已较广泛应用于临床麻醉,麻醉诱导易为患者所接受,麻醉维持具有良好的可控性,在心脏外科、小儿外科及门诊手术中更具有显著优势。镇痛药物瑞芬太尼是一种新型的超短时效麻醉性镇痛药,其半衰期极短、持续静滴不产生蓄积作用,不良反应小,不经过肝肾代谢,为一较理想的高效、速效、短效的麻醉性镇痛药。如今瑞芬太尼已广泛应用于临床,如与其他的静脉或吸入麻醉药合用于门诊手术、腔镜手术、多种外科手术、体外循环心内直视手术、神经外科手术及产科手术和无痛分娩;因不经过肝肾代谢,亦可应用于肝肾功能不全患者及肝肾移植患者等。瑞芬太尼还显示了其在麻醉性镇痛方面的广阔的应用前景。舒芬太尼为芬太尼的衍生物,为强μ阿片受体激动剂,对μ阿片受体的亲和力比芬太尼强7～10倍,具有良好的血流动力学稳定性。舒芬太尼是镇痛作用最强的阿片类药物,对心血管功能影响小,应用范围广泛。可用于术前、术中、门诊手术、重症监护室患者的镇静、镇痛;或者用于临床静脉全麻的诱导和维持,可作为清醒气管插管前用药;用于腰麻、神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉;也可用于术后患者静脉及硬膜外镇痛、分娩镇痛、晚期癌症患者镇痛。给药途径多样,可经静脉、椎管内、鼻腔、眼结膜等给药。临床合理应用安全、可靠。氟比洛芬脂是一种以脂微球为药物载体的非甾体镇痛药。通过静脉途径给药之后,它会进入体内靶向聚集在手术切口及炎症部位,随后被前列腺素(PG)合成细胞,如中性细胞、巨噬细胞摄取,抑制PG的生物合成;还可以抑制手术导致的炎症,并使外周到中枢的刺激传导减少,抑制中枢敏感化,达到超前镇痛的目的。肌肉松弛药物顺式阿曲库铵是阿曲库铵顺式旋光异构体,能与运动终板的胆碱能受体竞争性结合,具有与阿曲库铵相似的肌松效应和代谢方式,但其肌松作用强度约为阿曲库铵的3倍,且不释放组胺,心血管反应小,在国外已逐渐代替阿曲库铵,成为麻醉用肌松药的主流,已安全用于临床,包括老年患者、小儿和肝肾功能受损、严重心血管疾病以及ICU患者。罗库溴铵是一种非去极化氨基甾类神经肌肉阻滞剂,结构上与维库溴铵和泮库溴铵相似,是目前起效最快的非去极化类肌松药,其起效时间接近于琥珀胆碱,可以在60s内产生优良气管插管条件,为现今应用于临床的最接近理想条件的肌松药之一。神经刺激仪和超声引导的外周神经阻滞技术目前麻醉医师实施区域麻醉或神经阻滞镇痛治疗时,仍主要采用寻找异感、神经刺激仪辅助及动脉贯穿技术来寻找神经。但是,神经刺激仪和超声技术正在使神经阻滞方式发生着根本变革。超声介入治疗具有操作简单易行,创伤小,准确性高的特点。借助于超声技术实施区域麻醉时,麻醉医师通过成像技术可直接观察到神经结构,并在其实时引导下,将针置入神经靶点进行阻滞。更有意义的是,通过超声显像,可以观察到局麻药的注射过程,从而可保证局麻药被准确地注入神经周围位点。超声引导的外周神经阻滞技术的发明与应用使外周神经阻滞麻醉跳出“没有异感,就没有麻醉”的传统观念,使外周神经阻滞麻醉技术趋于安全、完善。全凭静脉麻醉(TIVA)TIVA是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对病人实施麻醉的方法。近年来,随着作用效能强、不良反应小的新型静脉全麻药、麻醉性镇痛药、中短效肌松药和靶控输注(TCI)系统在临床的应用,足以获得满意的麻醉效果,满足临床各科手术的需要。目前广泛应用的TIVA药物包括丙泊酚、瑞芬太尼和肌松药(维库溴铵、罗库溴铵和阿曲库铵等)。TCI是一种输注系统,以药代动力学和药效动力学为基础,容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度,通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅,以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。TCI的优势表现为麻醉诱导更加平稳,麻醉深度易于调节,麻醉维持过程平稳,预测病人清醒时间。TIVA的优点集中表现为:诱导平稳、迅速,病人舒适,无诱导期兴奋和躁动,术中镇静深度易于调控,苏醒期可预测,苏醒平稳,苏醒期恶心、呕吐率低,对手术室环境无污染等。TIVA终将成为国际麻醉方法的主流。闭环控制麻醉(CLAN)随着电脑技术的普及,CLAN已距离现实不远。20世纪60年代,反馈指标仅限于血压、心率,因此效果不够理想。脑电双频指数(BIS)和监测交感神经过度反应的心率变异指数(HRVI)的出现,才为闭环反馈自动麻醉系统的建立创造了条件。目前已可通过控制BIS60(防止术中知晓)、HRVI30～40(防止过度应激)、血压在正常范围(SP90～130/DP60～80mmHg)、心率在55～80次/min来实现自动反馈麻醉。闭环自动反馈麻醉系统已可以实施临床麻醉。但为保证病人安全和满足手术医生的特殊需要,仍需要人工在适当的时机对系统进行干预,即开环控制。CLAN尚存在以下问题:①控制参数的选择和寻找。单一参数难以特异反映麻醉的镇静和镇痛效应,目前为止缺少特异性指标,如BIS麻醉。②镇痛镇静是否分开给药和检测。目前药物效应不单一,如镇痛药有镇静作用。法国基于美国技术研发出的一款机器人麻醉师已在200余名病人身上取得临床试验成功。机器人麻醉师能承担起管理麻醉和止痛药剂、查看病人状况、控制麻醉进程等任务,从而“使麻醉师能全心投入更加重要的工作:监控病人的状况”。这款机器人系统的重要组成部分之一是美国数年前发明的一种光谱监测仪,它能记录病人大脑活动情况,从而测知麻醉深度。相关数据被输入一台计算机,计算机控制着麻醉药剂的供应量,但上述过程需在人类监控之下才能完成。完善全面的监测ASA推荐的基本监测有体温、血压、心电图、血氧饱和度、呼气末CO2,特殊的监测包括心输出量监测和麻醉深度监测。脑电双频指数、心率变异性、听觉诱发电位等监测指标,使麻醉医生对麻醉深度的判断有了依据,从主观转为客观,即减少了浅麻醉导致的术中知晓,又避免了麻醉用药过度导致麻醉苏醒延迟。病人自控镇痛技术(patientcontrolledanalgesia,PCA)病人自控镇痛技术分为硬膜外PCA、蛛网膜下腔PCA和静脉PCA。PCA有明显的优点:①在镇痛治疗期间,镇痛药物的血药峰浓度较低,血药浓度波动小,呼吸抑制发生率低,减少镇痛治疗时过度镇静的副作用;②镇痛效果好;③能克服镇痛药的药代动力学和药效动力学的个体差异,做到按需给药;④减少病人疼痛时等待医护人员处理的时间;⑤减少术后并发症的发生率;⑥提高病人及其家属对医疗品质的满意率;⑦减轻医护人员的工作负担。因此,今日麻醉之特点为安全有效、恢复迅速和镇痛完全。麻醉学科的出现，是为人类战胜疼痛而创立的。Morton医生的墓志铭写道：“在他以前，手术是一种痛苦；从他以后，科学战胜了疼痛”。麻醉学科应运而生、应势而长、应时而立，在后续的一百多年来新药物、新技术、新型仪器设备、新理论的不断涌现，使麻醉学科成为最具创新思维、最具活力的学科。经历了170年的沧桑巨变,麻醉学已经发展为一门具有扎实基础理论和丰富临床实践经验的现代新兴学科，在未来麻醉学科的发展中大量新问题、新知识、新理论将有待广泛深入探索，麻醉学科将是二十一世纪最具发展空间、视野更广阔的学科。