麻醉安全与人为失误---------一堂我给我院麻醉科年轻医生安全教育的课

首先大家来看一些病历或事件：外院病历1：一个主治医师带一个研究生作一台全麻，该病人是主治医的好友，主治医师忙着和病人聊天，研究生也认为上级医生老早就入手术室，上好血压，脉氧，心电，必定检查过麻醉机，最后由于两人都疏忽检查麻醉机，上完肌松，才发现麻醉机钠石灰罐，不见了。……病历2：我科某医生的气管固定带卡住气管导管的气囊通道……病历3：我科某医生将芬太尼当成丁卡因作了喉麻……病历4：外院病历，一台一般情况良好的45台患者，拟行全麻，行异丙酚与瑞芬太尼双通道靶控诱导，气管插管后，患者心跳骤停，经检验，气管导管在气管内，虽心肺复苏后，最后死于脑死亡。原因是什么？这些事例常常都是人为失误引发的麻醉安全事件，借此机会和大家一起探讨一下麻醉安全与人为失误的关系以及如何降低人为失误的发生率等问题。麻醉科的医疗安全是科室工作的基础性工作，同时也是科室工作圆满完成的标志之一，同时也是各级领导对麻醉科全体一线医师的期望。麻醉工作的安全是不言而喻的，在科室的所有成员的心里也应该是非常清楚的一个常识。这就不多说了。下面就谈一谈现阶段麻醉事故的一些特点（强调现阶段，是顶对过去，麻醉技术设备药物等水平低下而言）二：麻醉事故的现阶段的特点1，少见。在以前麻醉认为是危险的，主要原因是设备、技术、药物、麻醉条件不足引起的，麻醉的死亡率可达1/1000甚至更高，近些年来，随着麻醉学科的发展和麻醉技术、药物、设备的进步，麻醉的死亡率大大降低了，西方国家已经降至1/200000到1/300000的水平。中国由于各地区麻醉水平发展非常非常不匀称，2008年中华医学会一致通过决定，中国麻醉的首要任务是将我国的麻醉死亡率降至1/10000以下。如果对于我们医院，一年大致10000台麻醉，如果出现一例死亡，则未能达到国家水平。总体来说，麻醉死亡可以说是“万一”的事，或者说麻醉的风险可能比横穿马路危险性更小。2，一旦发生后果严重。麻醉事故一旦出现，非死即残，不仅会给病人及家属带来严重伤害，在当今医疗条件下，医生、科室、医院都可能面对很严重的麻烦。除了打官司、鉴定、协商、赔钱、追究责任外，还影响医生工作的信心、影响科室的声誉、破坏医院的形象。可以说是从医中最为麻烦的事情。3，麻醉事故常与人为失误有关。麻醉事故中人为失误占比率各地有所不同，基本一致认为人为失误占70-80%。澳大利亚麻醉事故监测数据分析了2000例麻醉事故，显示了下例12种常见的相关因素。其中与人为因素相关的占80%。见表……4，通常都不是困难麻醉的病例。现阶段麻醉技术已经发展到相当的程度，从胎儿到寿星级老人，从心脏到大脑的任何部位都可以行麻醉及外科手术，与以往不同，现阶段却常常不是因为麻醉难度大而导致患者麻醉死亡，死亡也通常是普通手术，普通病例的病人。从三明二院几例死亡病历可以看出……原因1；困难病历家属有心理准备，2：麻醉医生更加小心3：普通病历涉及面较广。4通常与人为失误有关。5，麻醉事故发生后真正的原因通常不尽明了。麻醉事故医生面对的压力大、人为失误的责任事故的后果严重，通常当事人不愿意或者尽量选择与自已责任较轻的解释，非常常见，比如病人自身的原因……，其它科的医生的原因……，其它医生的原因……，药物的原因……如何病人出现死亡，通常只剩下一具不愿意解剖的尸体和一张证据不足的麻醉记录单（你懂的）原因不明是常见的事。（其实这样解释是可以理解的，设身处地地考虑，我们也会一样的地解释的），但无论如何，70-80%人为失误是免不了的事实。三：麻醉安全不良事件的分级：四级（按发生的后果分级）1，Ⅰ级，安全隐患，未发生，但存在危险隐患2，Ⅱ级，未遂先兆，已发生，但未对患者造成任何伤害3，Ⅲ级，轻微事故，已发生，对患者造成伤害，但无医疗投拆或纠纷4，Ⅳ级，麻醉事故，已发生，对患者造成伤害，已形成医疗投拆或纠纷麻醉医生的工作类似于飞行员、航空管制员、核电厂操作员、消防队长、战斗坦克指挥官，或者铁达尼号上站在瞭望台的哨兵，多数情况下平顺，无事，一旦责任心强，加之防御系统崩溃，则可能出现灾难性的后果。1，墨菲定律与海恩法则即做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生。人们把这个结论称为“墨菲定律”。这一定律被誉为二十世纪西方文化的三大发现之一。这个定律会让人悲观，医生们会说，总有一天我们都会犯错误的，是的“toerrishuman”人总是会犯错误的。不犯错误，除非你不从事这个行业，比如外科医生永远不会气管导管误入食道……但是，我们有另一个让人稍稍振奋的法则，那就是海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有30次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心，任何安全事故都是可以预防的。只要我们重视事故隐患、减少未遂先兆、避免轻微事故、就可以杜绝麻醉事故1，运作系统与管理因素动作系统和管理因素，我们把它归为三类1：规章制度，包括明文规定的制度、科室通常的医疗规范、既定的操作技术常规等。一般我们认为就是科室老师“教的作法”这些医疗常规通常1：是科室几十年建设的经验积累的精华，2：是广大科室同仁外出开会学习，进修，不断改进的成果3：是对本科室、外院、书本麻醉安全事件的总结与分析的成果，4：是经过临床麻醉实践检验的具有安全性较高的一般常规。而有些医院麻醉科无统一规章制度可循，领导不管或者执行力不足，麻醉医生各管各的，随心所欲，认为想怎么麻就怎么麻，只要不出事就行，今天突发奇想，明天异想天开，后天试试某人的方法，却常常不能顾及到新事物的风险（三明二院第四起麻醉事故……熟人……），发生麻醉事故的概率就大大增加。科室良好的诊疗常规是麻醉安全的根本，也是最重要的“软实力”。当然科室规章追求大同，也不可能要求每个麻醉医生完全一样，同时科室规章制度是一个开放性的系统，随时可能准备升级和改进。2：硬件设备，良好的麻醉设备、药品、器械管理是安全的重要保障，硬件设备存在安全隐患，有可能给人为失误创造温床，如何尽量减少科室硬件系统的正常、合理、安全是科室领导最为操心的事，也应该是全体科室医生共同的责任。我举几个例子：1，OHMEDA麻醉机的给氧口的问题……2麻醉车上阿托品与肾上腺素过近的问题……3：除颤器放置位置不固定的问题……全体人员在平时工作中应该及时地发现安全隐患，并汇报至领导加以更为完善地改进。3：人员管理。包括麻醉医生的临床培训，技能鉴定，工作中更重要的是工作安排，人员休息与工作，强度与长度，能力、年资、经验的医生如何良好搭配，以达到麻醉科运行最安全，最高效的动作状态。人员管理不良也可以导致麻醉安全事件，比如，（三明二院第三起安全事件）三个错误1，低年资单独完成难度较高的麻醉，2，一夜疲惫后未休息继续麻醉，3排班者未考虑重大事件对麻醉医生的心理的影响。1，手术室内的工作，是依靠团队进行作业的，那么团队内的相互沟通了解足够的信息是至关重要的，交流沟通分为以下几类交流形势：1，与患者沟通不良。我的一个病历，首先患儿行包皮环切术，术前看患儿，不在未见到患儿，在手术室门口时候因外科医生来得比较早，比较匆忙，到手术室门口，签字，家属农民普通话不会说，加上比较紧张，用普通话叫患儿名字，父母也答应了，签了字，还称了体重，肌注了氯胺酮，抱入手术室内才发现是个女婴行斜颈矫形术的病号。与患者家属沟通可以获得更多的信任，和对麻醉风险的理解，麻醉医生因为手术较忙，与患者及家属沟通不良或者不完全比比皆是，其实也是一个安全隐患。很我年轻医生报怨病号及家属听不懂普通话，沟通不良，这个其实不能怪患者，而应该怪医生听不懂本地话，说不来本地话，这一点应该表扬胡贵和朱文涛两位医生，同样是本地人，本地话基本可以交流。“改变不了环境，但可以适应环境”这是非常有道理的哲理。所以我建议年轻医生应该尽可能的学习本地说的一些常用的麻醉相关用语，以便能与患者沟通，更好的了解患者需要和感受（与患者沟通能力是一项重要的非技术技能），不仅可以减少麻醉的事故的发生率，也可以提高服务质量。2，与外科医生沟通不良，一台手术离不开外科医生，同样也离不开麻醉医生，与外科医生沟通，1：术前了解手术方式，手术体位，出血量，术中可能出现的状况，以及患者的特殊情况，可以使我们的麻醉心理有数，不会上台后手忙脚乱，2：术中麻醉医生可以主动与外科医生沟通，了解手术步骤，大致出血情况，手术结束时间，是否更改手术方案，与告知生命征相关的重要手术步骤需要提示麻醉医生等等，良好的相互沟通可以使术中的麻醉管理更加完美的同时，也可以预先提示一些麻醉事故发生的症象。比如，外科医生发现血液变黑了……与外科医生的沟通要足，要有信任的良好关系，要确实为保障病人生起到至关重要的作用。术后与外科医生的交流也很重要，可以评定麻醉的质量，有无需改进之处等。3，与护理人员交流是同样重要的。护理队伍是我们坚强姐妹战友，她们的工作是非常重要的，护士的良好配合是完成安全地完成麻醉和手术不可缺少助手，首先要尊重她们的工作，其次要保持良好的信任和沟通，要充分利用护士的协助作用。护理同志可以协助麻醉工作，增加人员，减少风险（在出现危急的时候，叫人的工作也是非常重要的）也会发现一些不正常的征象及时向麻醉医生输入麻醉安全相关的信息，及时的发现异常情况。4，麻醉科医生之间的交流更为重要，良好的交流不仅可以使科室工作运转更为流畅，提高工作的效率，增进团队的良好气氛，而且可以增加麻醉的安全性。例如书本的一个病历：医生甲与研究生一起作一台全麻，病人为医生甲的熟人……（又是熟人）同一台的麻醉医生，高年资主治医师要对麻醉的全过程全面责任，主动询问整个手术麻醉的情况，多问如手术作到哪儿了、出血多少、还需要多久、一般生命调控得如何，别只是转一圈，看看没有什么事就走了，而低年资的医生也应该要主动地汇报一些可能特殊的情况。常出现的情况是1，这个问题我可以解决，小事情不需要汇报，报告了有可能反而被批评。2上级医生情况病情了解没有我清楚，水平好象也就那样，懒得跟他沟通。3，麻醉平顺的时候盲目自信，武断，固执，好表现自已，汇报怕别人说他不行，过份在乎自已的“水平”，遇到一些险情，又怕上级医生批评，能不说就不说，或者避重就轻，导致问题越来越严重，至不可收拾的局面。与其它的医生同样要保留良好沟通，在主任统一日程安排下，既明确职责，又相互协作，保持良好的沟通，建立融洽、信任、和谐的的同事关系对科室提高整体抵制麻醉风险，麻醉事故是有非常重要的意义的。总之，有了集体，“就不是一个人在战斗”。假如一个麻醉医生没有认识到这一点，医生忽视这一点，认为我的技术很好，知识全面，经验丰富，麻醉对我来说不需要其它人帮助，把自已陷入孤军作战的境界，那么他就离出现人为失误不远了离麻醉事故也就不远了。工作中的沟通能力是一个麻醉医生非技术能力中最为重要的一点，年青医生们尤其要重视这一方面的能力的提高。大量的麻醉事故统计资料充分证明了人不仅是安全系统中最为活跃的因素，也是最难以控制的因素。也就是说，麻醉医生的自身素质与责任心在预防麻醉安全事件中起到了至关重要的重作用，同时也是导致安全事件最为常见的原因。每个麻醉医生的内在素质都不尽相同，教育培训、文化背景、工作经历、自控能力、判断能力、性格各异。这些决定了对待同一事件可能采用不用的行为方式。我们科有这以多医生，每个人有不良的个体因素和心理因素。有些医生遇到严厉上级医生，变得紧张、胆小，动作变形，思维缓慢，木纳。有些医生遇到紧急情况，慌张、急躁，过度紧张，不知所措，失去判断力。有些医生在平稳顺利时，又常见粗心大意、注意力不集中、漠视规章制度。侥幸心理。有些好表现自已，怕外科医生面前“失水准”，失安全换效果，鲁莽行事有些医生过分自信，武断，鲁莽、固执、不愿意请示报告，不愿意寻求帮助，不屑于听取别人的意见。有些医生想证明自已能力，不遵守诊