难治性高血压

难治性高血压诊疗路径定义：在改善生活方式及合理应用包括利尿及在内的至少3种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在收缩压低于140mmHg和/舒张压低于90mmHg，水平时，称为难治性高血压。检查手段：一：24小时动态血压管理1）排除白大衣高血压：有显著的临床症状，但是没哟靶器官损害，使用抗高血压药物会导致低血压症状（眩晕、疲乏、和头痛）＞10m/s＜10m/s图1：难治性高血压的检查策略流程图包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在收缩压140mmHg和舒张压低于90mmHg通过24小时动态血压确诊难治性高血压血压＞130/80mmHg血压＞130/80mmHg，脉压＞63mmHg或者反勺型血压血压＞130/80mmHg，脉压＞63mmHg通过颈、股脉搏速度评估动脉僵硬度白大衣血压或者血压测量手段有问题排除：1.继发性高血压2.生活方式影响3.依从性差4.其他物质干扰排除：1.依从性差2.生活方式影响3.其他物质干扰4.继发性高血压靶器官损害的评估心脏超声肾功能和尿常规全身性动脉粥样硬化的表现2）继发性高血压24小时动态血压监测可以评价夜间血压，夜间血压无变化（一般比白天第10%左右，又称勺型血压），或者夜间血压升高呈反勺型血压）均提示继发性高血压。二：排除继发性原因导致的难治性高血压1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是继发性高血压最常见原因之一，患者无（勺型血压）或者出现（反勺型血压），结合睡觉打鼾、白天嗜睡、晨起头痛，可迅速建立起阻塞性睡眠呼吸暂停综合症征的评估和诊断。其筛查可通过日间嗜睡和夜间睡眠监测来进行。如果监测结果显示睡眠呼吸暂停、低通气次数超过5次，患者应该进行专业的评估和诊断。2）肾实质和肾血管疾病筛查肾实质性疾病，应行尿常规、肌酐浓度检查，出现异常（尿蛋白、电解质、和白细胞），再行泌尿系统超声检查。肾动脉狭窄的发病率约为1%-8%，但是难治性高血压患者中肾动脉狭窄的比例较高，约为15%-40%。血压突然严重恶化，或者服用ACEI/ARB后肾功能下降、出现肺水肿，应该行超声多普勒、CT、MRI检查肾血管。3）原发性醛固酮增多症是指醛固酮分泌过多，且不能被盐负荷抑制。临床表现包括高血压和低血钾。筛查第一步是测定血浆醛固酮/肾素的值。若醛固酮/肾素上升，应行更专业的诊疗。4）其他原因包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肢端肥大症，主动脉狭窄、真性红细胞增多症、Liddle综合征、Gordon综合征，多发性内分泌肿瘤等。三：评价血管重构测量动脉僵硬度非侵入性手段—测定颈-股脉搏波速度，代表动脉阶段的体表距离/脉搏传导时间。脉压也是评价动脉僵硬杜的可靠指标。动脉节段的体表距离/脉搏波传导时间＞10m/s，24小时脉压≥63mmHg，或则会中心静脉压≥55mmHg，表明血管重构。注意排除依从性太差，生活方式。干扰抗菌高血压药物疗效等引起的血压升高。1）依从性太差50%的病人没有处方药物依从性。依从性好的患者中至少1/3的难治性高血压可以有效控制。2）排除生活方式引起的难治性高血压A肥胖：肥胖引起心排血量增加、交感神经兴奋增高、睡眠呼吸暂停综合征，此类患者体重下降后一般会有血压的下降。B钠摄入和水潴留：难治性高血压患者一般是盐敏感、盐摄入增加、肾功能损害。盐摄入增加（＞6g/天）与血压升高和心血管危险性增加有关。控制盐分的摄入对降低盐敏感患者的血压最有帮助，这可能余RASS系统相关。水的摄入增加会导致血容量的增加，而血容量的增加会在不同年龄阶段都会导致血压升高，见图2。CCCCC酒精的摄入：酒精摄入增加会导致血压升高，但是和难治性高血压的关系还不明确。血管重构和血容量增加最终导致血压上升，见图3.图2血容量增加在不同年龄阶段都会导致血压升高难治性高血压的危险因素高龄、肥胖、糖尿病、持续性高血压、吸烟、日均盐摄入量慢性肾病钠敏感钠水潴留内皮功能障碍动脉僵硬结构改变血容量增加血管重构难治性高血压