黄松林。急性脑梗塞

第页经治医师：四川省内江市中医医院入院记录姓名：黄松林性别：男住院号：185513年龄:69岁婚姻状况：已婚信息确认：职业：居民出生地：内江民族：汉族国籍：中国家庭地址：内江市资中县龙江镇邮政编码：641000入院日期：2013年4月25日记录日期：2013年4月25日病史陈述者：患者家属可靠程度：一般发病节气：谷雨主诉：突发言语不清10余小时，加重伴右侧肢体无力1余小时。现病史：患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，决定来我院进一步诊治，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。既往史：否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无毒物及放射物接触史，否认“糖尿病，冠心病”病史，家属诉患者既往“高血压病”病史20余年，自行口服降压药物（具体不详）。否认输血史，外伤史，手术史。否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。个人史：生于内江，居住环境差，无疫区生活史，否认烟酒等不良嗜好。居住环境一般，无疫区生活史，无性病冶游史。无重大精神创伤史。家庭关系和睦。婚育：适龄结婚，已生育，育有1子2女。家族史：否认家族成员患相关疾病史，否认其他遗传病及传染病史。中医望、闻、切诊：神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，无二便失禁，无口吐白沫，未闻及异常气味，推入病房，舌质淡，苔薄，脉弦。体格检查T：36.9℃P：80次/分R：20次/分BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，表情淡漠，发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，内江市中医医院病历续页姓名：黄松林性别：男年龄：69岁住院号：185513第页经治医师：直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔或外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，未见抬举性心尖搏动，心浊音界不大，心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱无侧弯畸形，脊柱无叩击痛。神经系统检查：神志清楚，意识模糊，对答不切题，吐词不清，双侧瞳孔等大形圆，光反射灵敏，直径约3mm，伸舌未引出，鼻唇沟无变浅。左侧肌力Ⅴ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右侧上肢肌力Ⅱ级，肌张力正常，四肢腱反射对称（+++）。病理征（-），病理反射未引出。前后二阴未查。辅助检查心电图示：窦性心律、T波异常。指尖血糖：6.1mmol/l。门诊急查头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。”初步诊断：中医诊断：1、缺血中风风邪中络证2、风眩肝阳上亢证西医诊断：1、左侧大脑半球脑梗塞2、高血压病3级极高危组住院医师：曹泽慧内江市中医医院病历续页姓名：黄松林性别：男年龄：69岁住院号：185513第页经治医师：2013-4-2513:40首次病程记录患者黄松林，男性，69岁，居民，主因“突发言语不清10余小时，加重伴右侧肢体无力1余小时。”由门诊以“急性脑梗塞”于2013-4-2512:40收入我内2科。一、病史特点：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，决定来我院进一步诊治，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。3、既往史：否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无毒物及放射物接触史，否认“糖尿病，冠心病”病史，家属诉患者既往“高血压病”病史20余年，自行口服降压药物（具体不详）。否认输血史，外伤史，手术史。否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。4、体查：T：36.9℃P：80次/分R：20次/分BP：180/100mmHg推入病房，神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，表情淡漠，发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔或外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，未见抬举性心尖搏动，心浊音界不大，心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱无侧弯畸形，脊柱无叩击痛。神经系统检查：神志清楚，意识模糊，对答不切题，吐词不清，双侧瞳孔等大形圆，光反射灵敏，直径约3mm，伸舌未引出，鼻唇沟无变浅。左侧肌力Ⅴ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右侧上肢肌力Ⅱ级，肌张力正常，四肢腱反射对称（+++）。病理征（-），病理反射未引出。前后二阴未查。5、辅查：心电图示：窦性心律、T波异常。指尖血糖：6.1mmol/l。门诊急查头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双内江市中医医院病历续页姓名：黄松林性别：男年龄：69岁住院号：185513第页经治医师：侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。”二、中医辨病辨证分析及鉴别诊断：本病证属祖国医学“缺血中风、风眩”范畴。患者为老年男患，既往为肝肾阴虚体质，肝阳上亢，肝风上扰，清阳受扰故头晕，发为风眩，本次为急性风邪中络证，导致阴津亏损，故肢体不利，辨证为缺血中风，风邪中络证，病位在脑窍，患者舌质淡，苔薄白，脉弦。本病需与出血中风相鉴别，二者在症状及体征及临床表现有相似之处，但临床辅助检查可明确鉴别。三、西医诊断及鉴别诊断：1、缺血中风：患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。门诊急查头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。”故明确诊断。2、高血压3级极高危组：既往诉高血压病史20余年。急诊测得血压180/100mmHg。故诊断该病。3、脑出血：本病亦可出现上述症状，头颅CT可鉴别诊断。初步诊断：中医诊断：1、缺血中风风邪中络证2、风眩肝阳上亢证西医诊断：1、左侧大脑半球脑梗塞2、高血压病3级极高危组内江市中医医院病历续页姓名：黄松林性别：男年龄：69岁住院号：185513第页经治医师：四、诊疗计划：1．中医治以祛风通络，养血活营，方选“大秦艽汤”加减：秦艽15g桑枝25g当归30g川芎15g白芍25g石菖蒲15g远志12g半夏25g细辛6g丝瓜络15g僵蚕15g白芷15g上方，日一剂，水煎取汁300ml，分三次服，每次100ml。2.西药予抗血小板、活血化瘀、改善循环，改善脑代谢，补充电解质等对症治疗。3.入我院予一级护理、间断吸氧、心电图检查。另完善血常规、二便常规、生化全套、止凝血等检测。向家属详细交代患者病情及风险预后等，家属表示知晓并签字。住院医师：曹泽慧2013-4-2518:00抢救记录患者入院时神志清楚，意识不清，对答切题，言语不清，面色少华，表情淡漠，查体：T：36.9℃P：80次/分R：20次/分BP：180/100mmHg神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，表情淡漠，发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔或外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，未见抬举性心尖搏动，心浊音界不大，心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱无侧弯畸形，脊柱无叩击痛。神经系统检查：神志清楚，意识模糊，对答不切题，吐词不清，双侧瞳孔等大形圆，光反射灵敏，直径约3mm，伸舌未引出，鼻唇沟无变浅。左侧肌力Ⅴ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右侧上肢肌力Ⅱ级，肌张力正常，四肢腱反射对称（+++）。病理征（-），病理反射未引出。急查头颅MRI示“左侧颞、枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜下囊肿。”血常规回报示：白细胞12.5*10E9/l，中性粒细胞：11.12*10E9/l。立即以西医以一级护理，病重，持续低流量吸氧，内江市中医医院病历续页姓名：黄松林性别：男年龄：69岁住院号：185513第页经治医师：抗血小板聚集，活血化瘀，改善循环，营养脑细胞，改善脑代谢，营养支持、降颅压、抗感染等对症治疗。向家属详细交代患者病情及风险预后等，家属表示知晓并签字。抢救成功。参加抢救人员：曹泽慧住院医师，杨欣护士。住院医师：曹泽慧2013-4-269:00张艳主治医师查房记录张艳主治医师查房后指出：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，决定来我院进一步诊治，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。3、既往史：否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无毒物及放射物接触史，否认“糖尿病，冠心病”病史，家属诉患者既往“高血