黑色素瘤术后皮瓣修复的体会-廖立祥pm

皮瓣修复足跟部恶性黑色素瘤术后缺损的疗效分析岳阳市二人民医院骨科廖立祥古振•是一种来源于黑色素细胞的高度恶性，易转移，预后差，对化疗放疗均不敏感的恶性肿瘤。•90%发生于皮肤•少数发生于黏膜部位。恶性黑色素瘤Malignantmelanoma(MM)：•发病率增长快：年增长率为3%～5%。•死亡率高：仅次于肺癌占第二位。•2010年全球黑色素瘤新发病例199627例，死亡例数为46372例。•我国每年新发病例约2万例。流行病学中国黑色素瘤诊治指南_2011版•足跟部是MM好发部位，约占50%以上。一般资料性别男女例数10例8例年龄46～73岁49～78岁腹股沟淋巴结转移3例2例远处转移无无回顾分析2002年7月－2014年4月18例足跟恶性黑色素瘤患者。临床治疗•尽早手术切除病变组织（根治性手术+淋巴结清扫术）•配合化疗、生物、物理、放疗及中医药等综合治疗模式肿瘤厚度临床推荐切除边缘原位0.5cm1.0mm1.0cm1.01～2.0mm1～2cm2.01～4.0mm2cm4mm2.0cm～3.0cm黑色素瘤的扩大切除肿瘤厚度4mm，目前的循证医学证据还是支持安全切缘为2cm就已足够•根据足跟皮肤的缺损大小、位置选择不同皮瓣修复。•腹股沟淋巴结转移者同时行淋巴结清扫。一、足外侧皮瓣A组3例病人性别/年龄肿块位置肿块直径腹股沟淋巴结转移采用皮瓣1男/70岁足跟偏外2.8cm无足外侧皮瓣2女/52岁足跟偏外3.0cm无足外侧皮瓣3女/61岁足跟偏外2.4cm无足外侧皮瓣二、足底内侧皮瓣B组5例病人性别/年龄肿块位置肿块直径腹股沟淋巴结转移采用皮瓣1男/71岁足跟偏内3.4cm无足底内侧皮瓣2男/49岁足跟正中4.0cm有足底内侧皮瓣+淋巴结清扫3女/46足跟正中3.1cm无足底内侧皮瓣4女/73岁足跟偏内3.8cm无足底内侧皮瓣5男/64岁足跟偏内2.6cm无足底内侧皮瓣三、逆行腓肠神经营养皮瓣C组4例病人性别/年龄肿块位置肿块直径腹股沟淋巴结转移采用皮瓣1男/68岁足跟偏内5.8cm无腓肠神经营养皮瓣2女/59岁足跟偏外4.9cm无腓肠神经营养皮瓣3女/54岁足跟正中7.0cm有腓肠神经营养皮瓣+淋巴结清扫4男/61岁足跟偏外6.4cm无腓肠神经营养皮瓣四、胫后动脉或螺旋桨穿支皮瓣D组3例病人性别/年龄肿块位置肿块直径腹股沟淋巴结转移采用皮瓣1男/75岁足跟偏内5.8cm无胫后动脉逆行皮瓣2女/62岁足跟正中5.0cm无胫后动脉逆行皮瓣3男/71岁足跟偏内7.4cm有胫后动脉逆行皮瓣+淋巴结清扫五、游离皮瓣E组3例病人性别/年龄肿块位置肿块直径腹股沟淋巴结转移采用皮瓣1男/78岁足跟6.1cm无股前外侧游离皮瓣2女/66岁足跟7.2cm有股前外侧游离皮瓣+淋巴结清扫3男/70岁足跟累及前足底10.4cm有股前外侧游离皮瓣+淋巴结清扫•术后行足内侧皮瓣移植修复的患者有1例出现皮瓣边缘坏死现象，经后期清创、换药后愈合；•其余17例皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合。•随访1～5年，3例因黑色素瘤全身转移而死亡；•其余患者均健在，肿瘤未见复发，足跟部皮瓣形态、感觉、色泽、耐磨性、痛觉及功能均满意。结果典型病例一典型病例二典型病例三典型病例四讨论皮瓣的选择：优缺点？皮瓣类型优点缺点足外侧皮瓣质地、颜色与足跟部相近;不臃肿;对足部的功能影响小不能对较大范围的缺损起到很好的效果。足底内侧皮瓣良好的感觉,耐磨、耐压；不臃肿;对足部的功能影响小由于足底部内侧区血管长度有限，不能满足面积较大的缺损。腓肠神经营养皮瓣皮瓣设计和切取简便，手术创伤小，不损伤主要血管，对供区功能影响小术中切取了腓肠神经，术后足外侧区的皮肤感觉将丧失。胫后动脉皮瓣血管条件好、解剖方便、皮瓣可切取的面积大牺牲小腿一条主要动脉（股前外侧）游离皮瓣切取范围较大，供区多可直接缝合需要娴熟的显微外科技术，对静脉的通畅引流要求较高。皮瓣的选择:位置大小足跟MM切除术后缺损位置及大小皮瓣偏外侧缺损，直径5cm足外侧皮瓣偏内侧缺损，直径＜8cm足底内侧皮瓣足跟部缺损，直径＞8cm腓肠神经营养皮瓣大面积或累及前足底的病灶胫后动脉逆行皮瓣（慎重）股前外侧游离皮瓣•此外，修复时要求术者具备丰富的操作经验。