鼻咽癌讲义

鼻咽癌2013.9.22病史回顾38床王小毛男56岁诊断：鼻咽癌全身多发骨转移主诉：确诊鼻咽癌3年余，双下肢肿胀伴腰背疼痛加重3月余病史：患者于2009年9月开始，无明显诱因下出现左颈部肿块，鼻咽部MRI：鼻咽癌，伴周围侵犯，两颈部及颌下淋巴结转移，左侧上颌窦炎症，后行化疗2次。患者2012年8月出现左腿疼痛明显，骨盆CT平扫：右侧股骨头，左侧髋臼，左侧耻骨等多处转移，后行放疗。2013年2月5号行胸腰椎MRI增强：下胸椎、腰椎及骶椎多发转移瘤。近3月来，患者诉腰背部疼痛明显加重，不能平卧，伴全身水肿，为进一步检查治疗，收入科。病史回顾查体：T：36.8℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：98/65mmHg。神志清，消瘦，全身浮肿明显，贫血貌，心电监护，生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。腹平软，无压痛。腰骶部、髋部压痛明显。左下肢活动受限，病理征阴性。病史回顾治疗要点：1、参芪扶正液、维生素C：营养支持2、鸦胆子油、消癌平：抗肿瘤3、多巴胺：升压4、巨合粒：升血小板病史回顾入院后患者血压在90-110/55-75mmHg左右，予多巴胺维持。入院后患者未解过大便。9月2日患者及家属拒绝补液治疗9月6日10:40血压低至53/24mmHgP41次/分SPO260%10：45呼吸心跳停止，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，宣告临床死亡。病史回顾异常化验8.27肝功能：总胆红素50.1umol/L↑；白蛋白26g/L↓；直接胆红素47.4umol/L↑；电解质：氯112mmol/L↓；钙2.07mmol/L↓；血常规：白细胞10.42×109/L↑；红细胞1.93×1012/L↓；血红蛋白55g/L↓；血小板35×109/L↓；护理问题现存：•感染•体液过多•电解质紊乱•排便异常•营养失调•皮肤完整性受损•焦虑恐惧•自理能力缺陷•活动无耐力舒适度的改变•口腔黏膜改变潜在：•潜在并发症（鼻出血）：与肿瘤侵润、血管脆性增高、用力等有关护理措施1.密切监测患者病情变化，根据病情及医嘱监测生命体征。每小时巡视病房，发现异常及时通知医生，根据医嘱正确实施治疗给药措施。2.患者全身水肿明显，应予适当抬高四肢，经常变换体位，眼睑及面部水肿时可垫高枕；阴囊水肿时，用提睾带托起3.准确记录大小便的情况，保持大便通畅。4.帮助患者取舒适体位，观察患者头颈部淋巴结的肿胀情况，患者有气急发绀时给予吸氧。5.向患者讲解口腔粘膜改变的原因，危害及处理的方法。告知患者不要进食对口腔黏膜有刺激的食物，保持口腔清洁,每次进食后用漱口液漱口。护理措施6.制定合理的饮食计划，保证营养和热量的摄入。7.做好生活护理，减轻病人痛苦，做好基本生活的护理，如饮食、大小便、皮肤、口腔、预防压疮的护理。8.对病人家属的支持，病人家属因长时间照顾病人，身心疲惫，当病人的情况逐渐恶化时易产生灰心、失望，甚至焦虑、抑郁等护士应充分评估家属在不同时期的需求，做好病人家属的护理。护理措施饮食指导：1、吃些补血食物：红枣、糯米红豆等。2、大豆及豆制品含有的植物激素有对抗雌激素的作用，大蒜、菌菇类食物有抗癌作用。3、需要忌口的是：忌食油腻，忌食含致癌物质的物品，忌食含雌激素、生长激素的食物，例如蜂皇浆、哈士膜等雌激素含量高的食品。预防措施1.尽可能避免接触污染较重的空气环境。2.戒除烟酒。3.注意饮食结构，少吃或不吃咸鱼腌肉熏肉，多吃新鲜蔬菜水果及含有大量维生素的食物。4.如有鼻咽癌高危因素存在，如家族性鼻咽癌应定期到医院检查。健康教育1.注意休息，加强自我情绪调整，保持乐观向上的情绪。2.增加营养，养成良好的饮食习惯，进食利于健康恢复为主的清淡饮食，少食过冷过烫过辣的食物，切忌酗酒吸烟。3.注意口腔卫生，使用软毛牙刷刷牙，必要时用生理盐水漱口，加强锻炼，防止感冒。4.房间应空气流通，温湿度适宜，保持鼻及咽喉卫生，避免病毒感染。5.尽量避免有害烟雾吸入，如煤油灯气，杀虫气雾剂等，并积极戒烟、戒酒。6.定期复查。护理难点•穿刺困难•不遵医行为你知道吗？•鼻咽癌好发于哪些地区？•鼻咽癌与哪种病毒感染有关？•病理分型哪类最常见？•什么是最有效的治疗手段？鼻咽癌的现况鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。鼻咽癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，多见于我国南方的广东、广西、湖南、福建、江西等省，男性发病率为女性的2～3倍，但30～50岁是高发年龄区。1、高发地区：广东（四会市）37/10万2、性别：男女3、年龄：30－50岁广东癌病因与发病机制1、遗传因素：种族易感性：黄种人居多家族聚集性2、病毒因素：EB病毒(Epstein-Barrvirus;EBV一种疱疹病毒)3、环境因素：环境中镍含量高。4.微量元素：维生素A缺乏和性激素失调。多以低分化鳞癌最为多见。好发部位：鼻咽顶后壁及咽隐窝。外观呈结节型、菜花型、润型、溃疡型及粘膜下型。病理临床症状1、回吸性涕血：早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中带血，或擤鼻时涕中带血，早期痰中或涕中仅有少量血丝，时有时无。晚期出血较多可有鼻血。2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感：鼻咽癌发生在鼻咽侧壁侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎，单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感等，是早期鼻咽癌症状。3、头痛：为常见症状，占68.6%，可为首发症状或唯一症状，早期头痛部位不固定间歇性，晚期则为持续性偏头痛，部位固定。临床症状4、复视：由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视5、面麻：指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。6、鼻塞：肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞，肿瘤较小时鼻塞较轻，随着肿瘤长大鼻塞加重，多为单侧性鼻塞；若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。7、颈部淋巴结转移症状：容易发生颈部淋巴结，其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状，有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现，这可能与鼻咽癌原发灶很小并向粘膜下层组织内扩展有关。临床症状8、舌肌萎缩和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧伴有病侧舌肌萎缩。9、眼睑下垂、眼球固定、视力减退或消失10、远处转移：鼻咽癌的远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一，常见的转移部位是骨、肺、肝等多器官。11、伴发皮肌炎：也可与鼻咽癌伴发，故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状均应仔细检查鼻咽部。12、停经：作为鼻咽癌首发症状鼻咽癌的治疗鼻咽癌大多属低分化鳞癌，对放射治疗敏感，因此，放射治疗为首选方案，其次为化疗或手术治疗。放射治疗是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%~53%，早期病变可达60%~80%。三维适形调强放疗化学治疗•(1)CBF方案：环磷酰胺600～1000mg／次，静脉注射；第14天应用争光霉素15mg／次，肌肉注射；第15天应用5-氟尿嘧啶500mg/次，静脉注射；第25天应用疗程结束后休息1周，共用4个疗程，有效率为60.8％。•(2)PFA方案：顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg静脉滴注5天；阿霉素40mg疗程第1天静脉注射。3～4周后重复一次，有明显缩小肿瘤作用。•(3)PF方案：顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg静脉滴注，连用5天后休息2周，可用2～3个疗程。此方案可用于放疗前使肿瘤缩小或用于单纯化疗的病例，有效率为93.7％。手术治疗鼻咽癌原发灶切除术颈淋巴结清除术颈部淋巴结单纯摘除术细胞生物治疗•治疗原理：细胞生物治疗是指通过应用各种制剂和手段，从患者体内采集免疫细胞，进行体外培养和扩增后再回输到患者体内从而调节和增强机体自身免疫和抗癌能力，达到抑制和杀灭癌细胞的一种癌症治疗方法。•优势：细胞免疫治疗与现代手术、化疗和放疗方法联合应用具有很强的互补作用，不但具有清除体内不同部位的微小残留病灶、防止肿瘤复发与转移的作用，而且对病人受损的免疫系统又能起到恢复与重建的独特疗效。健康教育•日常保健知识•生活调理•饮食调理•出院指导健康教育—日常保健知识1.房间应空气流通，温湿度适宜，保持鼻及咽喉卫生，避免病毒感染。2.尽量避免有害烟雾吸入，如煤油灯气，杀虫气雾剂等，并积极戒烟、戒酒。3.有鼻咽疾病应及早就医诊治，如发现异常应及时作详细的鼻咽部的检查。健康教育—生活调理1.避免体力上的过度劳累。2.治疗期间免疫力低下，要搞好病人个人卫生。3.婚龄育龄妇女应避孕2至3年，待病情稳定起码3年后再考虑婚育问题。健康教育—饮食调理1.改掉不良习惯，戒烟戒酒，科学合理安排饮食。遵循三高一低的原则，即高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪。2.白细胞下降时，应多食动物肝脏、瘦肉、骨头汤、豆制品、红枣、花生及菠菜等，同时配合服用生血药。3.出现消化不良食欲不振，可以少量多餐。饮食中还可增加些滋阴生津的甘良之品，如藕汁梨汁、甘蔗汁、枇杷、猕猴桃等。健康教育—出院指导嘱患者定期复查，一般治疗后最初3年至少每3个月随访1次，3年后每6个月1次，5年后每年1次，如如痰中带血、颈部淋巴结肿大、头痛、听力下降等原有症状加重，应及时复查，以免延误病情。