静脉溶栓治疗急性脑梗死研究

静脉溶栓治疗急性脑梗死曾芳月1，罗毅1(苏州市中西医结合医院脑病科，江苏苏州215000)关键词：脑梗死静脉溶栓急性期脑梗死是由于脑局部血液循环障碍，主要是供应脑或脊髓的血管出现闭塞而引起的局灶性神经功能缺损。脑梗死是常见的慢性病多发病，现已成为人类第三大常见致死致残病因，严重影响患者的健康和生活质量，对家庭及社会带来了沉重的经济负担和精神压力[1]。近年来脑梗死的发病率成上升趋势，对上海市中心城区的卒中流行病调查结果显示脑梗死28天内病死率为21.3%，其中男女比例约为1.5:1[2]。1一般临床资料选择2012年9月至2015年6月在我科进行静脉溶栓的11例急性脑梗死患者作为研究对象，样本中全为男性患者，年龄58～68岁，平均（62.0±5.1）岁，合并冠心病2例，糖尿病3例，高血压病9例。所有患者既往均无血液疾病、免疫系统疾病或严重肝肾疾病，无合并急性心肌梗死者，患者及家属签署知情同意书。2纳入与排除标准溶栓病例人选标准:所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》的脑梗死患者，治疗根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》[3]。同时溶栓组病例还需符合以下条件:①发病4.5h之内；②年龄鉴80岁；③神经功能缺损的症状与体征持续存在超过0.5h，且比较严重(NIHSS4～24分);④头颅CT排出颅内出血；⑤患者或家属签定知情同意书。溶栓组病例排除标准:①CT已经显示急性低密度病灶或脑沟消失范围大脑中动脉供血范围的1/3；②血压180/110mmHg(血压调控后即180/110mmHg可入选)；③近3个月内有脑卒中、脑创伤和既往有颅内出血病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大外科手术，1周内做过动脉穿刺，有活动性内出血等；④严重肝肾功能障碍；⑤病史中有凝血障碍或使用抗凝药物且INR1.5；⑥溶栓前随机血糖低于2.8mmo1/L或高于22.2mmo1/L。3治疗方法选择rt-PA(德国勃林格殷格翰公司生产)按0.9mg·kg-1·d-1(最大量不超过90mg)给予所选患者。首先将治疗总量的10%在1min内静脉滴注完，剩余的90%在1h内滴完。24h后经头颅CT证实无出血后，口服拜阿司匹林100mg/d及氯毗格雷75mg/d，共10d后根据情况改为单一抗血小板聚集药物治疗，并辅以调脂稳斑等治疗。4观察指标观察患者治疗前与治疗后14d的NIHSS评分；记录不良反应如有无脑出血、消化道出血、血尿、皮肤豁膜及牙酿出血等。其中颅内出血有症状性ICH(symptomaticintracerebralhemorrhage，sICH)和无症状性ICH,sICH是指CT证实的ICH并与患者临床症状恶化有相关性，NIHSS评分增加4分或以上的颅内出血。5疗效评价标准参照1995年全国第四届脑血管病会议修订的《脑卒中患者临床疗效评定标准》来判定疗效[4]。①基本治愈:NIHSS评分减少91%一100%，症状及体征恢复正常;②显著进步(显效):NIHSS评分减少46%--90%，临床症状明显改善，肌力增加Ⅱ级;③进步(有效):NIHSS评分减少18%一45%;临床症状改善，肌力增加I级;④无变化:NIHSS评分减少0一17%或增加不足18%为无变化;⑤恶化:NIHSS评分增多18%以上。无效为症状体征无变化或恶化。总有效率(%)=(基本治愈+显著进步+进步)例数/总例数x100%。6统计学方法采用SPSS19.0统计学软件，计量资料采用（x±s）表示，组内比较应用t检验，均P0.05为比较差异具有统计学意义。7结果如下表可知，所有患者溶栓时间均在窗口期内，经t检验，溶栓治疗14后NIHSSS评分与溶栓治疗前NIHSSS评分相比明显下降，差异具统计学意义（P0.05），如表1。表1发病至治疗时间与治疗前后NIHSSS评分情况序号发病至治疗时间（h）治疗前NIHSSS评分治疗14d后NIHSSS评分13.51652310132.516842.5171152160648572.51717836093182010371111.51412治疗14d后用NIHSSS评价：11例患者中4例患者基本痊愈，2例患者显效，2例患者有效，2例患者基本无变化，1例患者病情进展行开颅手术治疗，总有效率72.8%，如表2。表2疗效情况分析例（％）指标例数（N）百分比（%）基本痊愈436.4显效218.2有效218.2无效218.2进展19.1所有患者在溶栓过程中及溶栓后未出现无脑出血、消化道出血、血尿、皮肤豁膜及牙酿出血等。结果表明，rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死有效而安全，值得进一步推广应用。8讨论静脉溶栓治疗是目前国内外公认治疗超早期急性脑梗塞的主要方法之一，它可迅速恢复血供、挽救缺血半暗带[5]。目前针对静脉溶栓的研究主要集中在溶栓药物、溶栓时机及rt-PA用量三方面。目前我国最常用的溶栓药物主要是重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)两种[6]。普遍认为此两种药物疗效相当。李欣[7]等将30例发病在4.5h时间窗急性脑梗死患者分为rt-PA组、UK组、对照组，以美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分及日常生活能力评定(BI)作为评价指标，结果显示溶栓治疗后rt-PA组、UK组各时间点NIHSS评分和BI指数均明显改善，表明急性脑梗死发病4.5h时间窗内给予rt-PA或UK静脉溶栓治疗有效（P0.05），而两种药物治疗效果相当（P0.05）。张恒等[8]研究也表明采用rt-PA及UK溶栓治疗急性脑梗塞的疗效和安全性无差异。1995年美国国立神经病和卒中研究所（NINDS)的研究首次证实在发病3h内静脉使用rt-PA溶栓治疗符合适应症的急性脑梗死患者安全有效，而后来研究结果将溶栓治疗时间窗延长到4.5h[9]。针对时间窗内静脉溶栓治疗急性脑梗死的研究较多。欧阳取平[10]选择发病在4.5h内，平均2.86土0.8h内急性脑梗死患者73例，分为两组，溶栓组50例患者给予rt-PA0.9mg·kg-1·d-1静脉溶栓，常规治疗组23例患者采用抗血小板聚集药物等治疗，以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分并记录不良反应，结果显示溶栓组治疗后24h,7d及14d时，NIHSS评分较溶栓前及对照组均明显减少，差异有统计学意义(P0.05)；溶栓后头颅MRI/CT及临床表现提示未出现症状性脑出血，表明rt-PA静脉溶栓治疗发病4.5h内脑梗死是安全有效的。有研究表明急性脑梗死患者发病3h内与3～4.5h使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的临床疗效相当（P0.05）[11]，在急性脑梗死的治疗中，发病时间窗是溶栓的关键，由于多种因素的限制，实际能在4.5h之内接受溶栓治疗的患者比例仍然极其有限，因而，溶栓治疗时间窗的延长能使更多患者获益.目前已经建立了一些可以预测rt-PA静脉溶栓后出血风险的有关量表，并且已有报道表明，对于发病超过时间窗的病例，经过MRI筛选后再进行rt-PA溶栓治疗，此类病例颅内出血发生率显著降低。这是由于脑梗死后缺血半暗带的存在因人而异，发病时间不确切(如醒后卒中或部分发病4.5一12h的部分病例在经过MRI证实仍然有可能为AIS，少数病例甚至可以到24h或更长。而rt-PA的用量却存在一定争议，国际推荐用药量为0.9mg/kg，最大用药剂量为90mg/kg。而日本多项研究发现(0.6mg/kg，最大剂量为60mg)对于日本脑梗死患者临床疗效和安全性与标准剂量rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量为90mg)对于西方人群的临床疗效和安全性相似[11]。而有些研究(rt-PA剂量为0.6～0.85mg/kg或最大剂量为50mg)却得出了与之相反的结果。综上，我们可以得知采用rt-PA静脉溶栓是治疗急性脑梗死的有效而相对安全的方法，其治疗窗为4.5～6h，治疗剂量为0.6mg/kg，最大剂量为60mg或0.9mg/kg，最大剂量为90mg。参考文献[1]刘宏文,严济春,古贱秀,等.NIHSS在脑梗死静脉溶栓中的应用[J].中国当代医药,2014,21(25):23-24,27.[2]洪震.脑卒中的流行病学及其危险因素[J].中国卒中,2006,1(8):559-563.[3]中华医学会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.[4]中华神经科学,中华神经外科学.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(0):381-383.[5]陈春燕,张燕,陆学胜.rt-PA联合必存静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察[J].中外医学研究,2014,12(35):3-4.[6]张鹏,高志强,孙高慧,等.低剂量尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(24):4-6.[7]李欣,李雯,刘凌云.rt-PA、UK静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床研究[J].吉林医学,2014,35(29):6481.[8]张恒,姚力,陈振杰,等.小剂量rt-PA与尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效比较[J].陕西医学杂志,2014,43(2):222-224.[9]陈娟,白青科,赵振国,等.不同时间窗脑梗死溶栓后颅内出血及对预后的影响[J].昆明医科大学学报,2014,35(5):123-124.[10]欧阳取平.rt-PA静脉溶栓治疗50例急性脑梗死疗效及安全性分析[J].脑与神经疾病杂志,2014,22(3):142-143.[11]孙旭红,TrouillasPaul,BertillerMichel,等.不同剂量重组组织纤溶酶原激活剂静脉溶栓对急性脑梗死后凝血指标的影响[J].蚌埠医学院学报,2013,38(6):710-713.