非ST段抬高心梗介入治疗时机

非ST段抬高心肌梗死介入治疗时机的选择一NSTMI介入治疗的循证医学证据不像STMI早期介入指征明确，NSTMI患者是否需要介入治疗及介入治疗的时机一直存在争议。早期的ISAR-COOL试验对比研究了410例非ST段抬高ACS患者的早期PCI（6h，中位数2.4h）和近期PCI（3-5d，中位数84h）的临床疗效。30天随访结果显示，早期PCI明显降低ACS患者的死亡率和心肌梗死发生率（5.9%VS11.6%，P=0.04）。最新的针对非ST段抬高ACS患者的TIMACS前瞻性研究表明，6个月后，早期PCI（24小时内，中位数14h）比延迟PCI（经一般处理36h后，中位数50h）能降低患者主要终点事件（死亡、新发心梗、中风）发生率（9.6%VS11.3%，p=0.15），没有统计学意义可能与样本数有关，但次要终点事件（死亡、新发心梗、顽固性缺血）发生率明显降低（9.5%VS12.9，p=0.003），主要因为顽固性缺血明显降低（1.0%VS3.3%，p＜0.001），而顽固性缺血患者随后发生心梗的风险高于4倍。GRACE评分大于140的高危患者早期PCI受益明显，主要终点事件发生率比延迟PCI明显降低（13.9%VS21.0%，p=0.006），而GRACE评分小于140分的中低危患者受益不明显（7.6%VS6.7%，p=0.48）。二NSTMI介入治疗的时机选择从ISAR-COOL和TIMACS试验可以看出，对NSTMI特别是高危患者，选择早期PCI较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。所以，NSTMI患者PCI的指征建立在危险分层的基础上。对中、高危以上的NSTMI患者行PCI应遵循首先进行危险分层，危险度越高的患者越应尽早行PCI。对具有下列临床表现的极高危(符合1项即可)且无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，争取在2小时内紧急行PCI治疗：(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min；(2)cTnT显著升高（＞0.1ug/L）；（3）ECG示ST段显著压低(≥2mm)持续不恢复或范围扩大。(4)血流动力学不稳定；（5）心力衰竭症状或体征(LVEF35％)，新出现或恶化的二尖瓣返流；(6)严重恶性心律失常；（7）既往PCI或CABG患者。对具有下列临床表现的中、高危患者(符合1项即可)可在72小时内实行PCI治疗：(1)cTnT升高(0.01-0.1ug/L)；(2)ECG有ST段压低(2mm)；(3)强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛；(4)有MI病史；(5)造影显示冠状动脉狭窄病史；(6)肾功能不全GFR60ml／min)；(7)LVEF40％；(8)糖尿病。对于低危NSTMI患者风险大于收益，不主张行PCI。参考文献：1.R.ScottWright,JeffreyL.Anderson,CynthiaD.Adams,etal.2011ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction(Updatingthe2007Guideline).J.Am.Coll.Cardiol.2011;57:1920-1959.2.MehtaSR,GrangerCB,BodenWE,etal.Earlyversusdelayedinvasiveinterventioninacutecoronarysyndromes.NEnglJMed.2009;360:2165-21753.NeumannFJ,KastratiA,Pogatsa-MurrayG,etal.Evaluationofprolongedantithromboticpretreatment(cooling-offstrategy)beforeinterventioninpatientswithunstablecoronarysyndromes:arandomizedcontrolledtrial.JAMA.2003;290:1593-1599.4.Jean-PierreBassand,ChristianW.Hamm,DiegoArdissino,etal.ManagementofAcuteCoronarySyndromes(ACS)inpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EHJ2007;28:1598-16605.JeffreyL.Anderson,CynthiaD.Adams,ElliottM.Antman,etal.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction.J.Am.Coll.Cardiol.2007;50:652-726.6.FrederickG.Kushner,MaryHand,SidneyC.SmithJr,etal.2009FocusedUpdates:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction(Updatingthe2004Guidelineand2007FocusedUpdate)andACC/AHA/SCAIGuidelinesonPercutaneousCoronaryIntervention(Updatingthe2005Guidelineand2007FocusedUpdate).J.Am.Coll.Cardiol.2009;54:2205-2241.6.中华医学会心血管病分会.经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）.中华心血管病杂志,2009,37(1):4-25.7.中华医学会心血管病分会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南（2007）.中华心血管病杂志,2007,35(3):295-304.