非手术患者抗菌药物的预防性应用原则抗菌药物分线分级管理和病原学检测

1主要内容2第一部分非手术患者抗菌药物的预防性应用原则第二部分病原微生物检测第三部分抗菌药物分线分级管理3第一部分非手术患者抗菌药物的预防性应用原则一、非手术患者抗菌药物的预防性应用原则4非手术患者抗菌药物的预防性应用原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；新增！二、非手术患者抗菌药物的预防性应用原则5以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。2004版为“通常不宜”！2004版为“原则上不宜”！二、非手术患者抗菌药物的预防性应用6预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发①风湿性心脏病儿童患者②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素V感染性心内膜炎心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触者，②患者家庭中的儿童利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜炎①患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童②有发病者的幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童③幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平(孕妇不用)附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用新增：预防风湿热复发推荐青霉素V或苄星青霉素。二、非手术患者抗菌药物的预防性应用7预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择脾切除后菌血症①脾切除后儿童定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗﹤5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁≥5岁：每日青霉素口服，至少1年②患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗﹤5岁：每日青霉素V口服，直到满5岁≥5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢菌病①艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm3者②造血干细胞移植及实体器官移植受者SMZ/TMP百日咳与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素新生儿B组溶血性链球菌（GBS）感染①孕妇有GBS菌尿症②妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖③孕妇有以下情况之一者：＜37周早产；羊膜早破≥18小时；围产期发热，体温38℃以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素二、非手术患者抗菌药物的预防性应用8实验室相关感染实验室暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上妊娠妇女SMZ/TMP±利福平实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP二、非手术患者抗菌药物的预防性应用9严重中性粒细胞缺乏（≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。10第二部分病原微生物检测病原微生物检测11理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择很难实现病情危重－尽快给予治疗－留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合临床标本采集12呼吸道感染：可收集痰、上呼吸道和支气管冲洗液等标本送检皮肤及软组织感染：抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。尿路感染:给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验细菌性前列腺炎：慢性前列腺炎患者的致病病原检查可取前列腺液做细菌培养，对急性前列腺炎患者可取中段尿细菌培养或血液培养作为参考临床标本采集13急性感染性腹泻：留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验细菌性脑膜炎及脑脓肿：给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。血流感染：在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验感染性心内膜炎：在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查临床标本采集14骨、关节感染：留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查口腔、颌面部感染：尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验眼部感染：细菌性结膜炎：对经验治疗效果不佳的患者，应进行结膜囊分泌物涂片及培养，查明病原菌后进行药敏试验细菌性角膜炎：在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验细菌性眼内炎：在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片镜检、微生物培养和药物敏感试验临床标本采集15阴道感染：取阴道分泌物作病原体检查，通常涂片检查即可诊断，必要时再做培养。宫颈炎：取宫颈分泌物做病原学检查盆腔炎：采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做病原学检测。腹腔感染：在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。有手术标本应送检微生物，有条件时，应取相关部位活体组织送检标本采集指征16血培养指征：寒战、发热（≥38°）或低体温（≤36°）白细胞增多（计数＞10.0*109/L），特别有“核左移”时发热并肝脾肿大、关节疼痛危重疾病：皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等重症肺炎、心内膜、骨髓、中枢神经等重要器官感染老年菌血症患者，可能不发热或低体温，如伴有全身不适、肌痛或中风，可能是感染性心内膜炎的重要指征，应行血培养新生儿败血症，因血培养阳性率低，应行尿液和脑脊液培养肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（≥38.5°）和白细胞增多（≥20.0*109/L），应行咽拭子培养。小儿咽部肺炎链球菌常与下呼吸道感染病原菌一致标本采集指征17骨髓培养标本采集指征：骨髓培养和血培养的送检指征基本相同，而骨髓培养阳性率高。抗炎治疗无效，多次血培养阴性，病原菌不明确时，应行骨髓培养。当骨髓炎时或长期使用抗菌药物患者，亦应行骨髓培养痰、上呼吸道和支气管冲洗液标本的采集指征：当发热咳嗽、咳痰、痰量增多、痰中带血或浓痰、痰有恶臭、呼吸困难等提示支气管或肺部感染体征标本采集指征18尿液标本的采集指征：不明原因的发热，感染部位不明确时有泌尿系感染症状：尿频、尿急、尿痛等肉眼脓尿或血尿，尿道有脓性分泌物者尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性留置导尿管的患者出现发热并具备上述第四条膀胱排空功能受损、疑合并尿路感染者泌尿系统疾病手术前、疑尿路感染者术前插尿管，病人清醒后主诉有尿路刺激症状者标本采集指征19粪便标本常规检查及培养指征;腹泻：•黏液、脓、血粪便•发热•里急后重•严重和持续性腹痛•有不洁饮食史，曾去过卫生条件差的地区/肠道传染病疫区，或与肠道传染病患者接触•肠道传染病检疫和隔离•粪便直接涂片白细胞增多的炎性肠病高热惊厥：多见于婴幼儿和小儿中毒性菌痢、即便没有腹泻等消化道症状，也应行肛拭子送检标本采集指征20当有如下指征之一，怀疑置入血管内导管相关感染时：静脉穿刺部位红肿发炎或有分泌物导管插入处周围皮肤红肿热痛并除外理化因素所致经血管介入操作，发热＞38°，局部有压痛，物其他原因可解释长时间留置静脉导管、肠外营养（经深静脉导管）伴不明原因发热有以上情况之一需进行导管尖端培养和血培养，应同时在同侧及对侧抽血对照做血培养，以鉴别导管尖端寄植菌或导致血液感染性疾病标本采集指征21其它：怀疑白喉、百日咳、识别金黄色葡萄球菌携带者、预防B溶血性链球菌感染、免疫性疾病如机型肾小球肾炎、风湿热等需做鼻咽分泌物培养当女性患者出现阴道分泌物增多，异味恶臭，外阴瘙痒、灼痛、尿频、尿急、性交痛等生殖道感染疾病时，需留取阴道拭子、子宫颈分泌物、宫颈内拭子、子宫内抽吸物等送检微生物当出现局部脓液，怀疑需氧菌和厌氧菌混合性感染（尤其是深部脓肿），有时即使皮肤甲沟感染也需留取脓汁及病灶渗出物送检怀疑细菌、真菌、结核菌等脑膜炎或中枢神经系统感染的应采集脑脊液标本进行病原学分离鉴定感染性疾患病原学诊断不明时，有手术标本应送检微生物，有条件时，应取相关部位活体组织送检。怀疑感染性胸膜炎、腹膜炎，关节炎或滑膜炎可取穿刺液送检微生物。对怀疑胆道感染或伤寒、副伤寒带菌者可做胆汁培养。临床标本的正确采集22（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送；如果不能，血培养标本放于室温，痰、其他体液标本放于4℃冰箱。第三部分抗菌药物分线分级管理23抗菌药物分级管理原则24安全性临床疗效细菌耐药性药品价格一线（非限制使用）二线（限制使用）三线（特殊使用）抗菌药物分级管理原则25抗菌药物一线药物（非限制性使用）二线药物（限制性使用）三线药物（特殊使用）1.疗效肯定2.安全稳定3.对细菌耐药性影响较小4.价格想对较低1.疗效好2.毒副反应相对较大3.价格比较昂贵4.耐药发展较为迅速1.具有明显或者严重不良反应2.新研制上市的抗菌药物3.价格昂贵4.一旦耐药即会产生严重后果的品种轻度与局部感染患者首选1.严重感染免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感1.感染病情严重者2.免疫功能低下者发生感染3.病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染我院限制使用级抗菌药物目录26通用名规格分类分级注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠1.25g/支青霉素类（复方）限制使用级1.125g/支注射用哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g/支青霉素类（复方）限制使用级注射用美洛西林钠2.5g/支青霉素类限制使用级3g/支注射用美洛西林钠舒巴坦钠1.25g/支青霉素类（复方）限制使用级注射用头孢替唑钠1g/支一代头孢菌素限制使用级1.5g/支头孢克肟干混悬剂0.1g*6袋三代头孢菌素限制使用级头孢地尼胶囊0.1g*10粒三代头孢菌素限制使用级注射用头孢噻肟钠1g/支三代头孢菌素限制使用级27我院限制使用级抗菌药物目录注射液头孢他啶（国产）1g/支三代头孢菌素限制使用级注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1g/支（基药）三代头孢（复方）限制使用级1.5g/支注射用头孢硫脒0.5g/支一代头孢菌素限制使用级1g/支注射用盐酸头孢替安0.5g/支二代头孢菌素限制使用级1g/支注射用拉氧头孢钠0.25g/支其他β-内酰胺类限制使用级0.5g/支注射用头孢米诺钠1g/支头霉素类限制使用级注射用头孢美唑钠1g/支头霉素类限制使用级注射用乳糖酸阿奇霉素0.25g/支大环内酯类限制使用级0.125g/支盐酸莫西沙星片0.4g*3片四代喹诺酮类限制使用级盐酸莫西沙星氯化钠注射液250ml：0.4g四代喹诺酮类限制使用级氟康唑注射液（法国）100ml：0.2g深部抗真菌药限制使用级伏立康唑片0.2g*10片深部抗真菌药限制使用级我院特殊使用级抗菌药物目录28通用名规格分类分级注射用亚胺培南西丝他丁钠1g/支（默沙东）碳青霉烯类特殊使用级1g/支（海正）注射用氨曲南0.5g/支单环β-内酰胺类特殊使用级注射用美罗培南0.5g/支（日本）碳青霉烯类特殊使用级注射用盐酸去甲万古霉素400mg/支糖肽类特殊使用级注射用伏立康唑0.