预激综合征

预激综合征预激综合征(preexcitationsyndrome)是指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。其解剖基础是有房室旁路(Kent束)称为WPW综合征。除Kent束外，还有三种少见的旁路，即房束纤维、结室纤维束、束室纤维。【诊断要点】1．病史：有或无基础心脏病史。2．症状：预激本身不会引起症状，如合并心动过速，则可有心悸、眩晕、胸闷、胸痛，甚至心力衰竭、休克等症状。3．体征：无特殊。4．心电图特征典型的表现：(1)P-R间期O.12s；(2)QRS波增宽O.12s，起始有△波；(3)ST-T波呈继发性改变。5．根据旁路的电生理特性预激综合征可分为如下几类：(1)显性预激：窦性心律时呈旁路前传，有典型的预激综合征的心电图的表现；(2)隐性预激：窦性心律时无旁路前传表现，只有房室结传导阻滞时才表现出来；(3)隐匿性预激：旁路只有逆传功能，窦性心律时无特殊心电图表现；(4)间歇性预激：窦性心律时电活动沿旁路和房室结交替性传导。预激综合征可并发多种快速性心律失常，根据旁路在心律失常发生中的参与程度分为旁路依赖性心动过速(即房室折返性心动过速；AVRT)及非旁路依赖性心动过速(常见的有心房颤动、心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速)。房室折返性心动过速(AVRT)有两种类型：(1)顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)：即通过房室结前向传导，经旁路逆向传导，呈窄QRS波心动过速；(2)逆向型房室折返性心动过速(A-AVRT)：即通过旁路前向传导，经房室结逆向传导，呈宽ORS波心动过速。【治疗程序】1．终止心动过速的急性发作或预防发作(物理方法、药物、起搏、电复律)基本同室上性心动过速。2．导管射频消融术和外科治疗。【警示】1．临床上有预激的图形而无心动过速的发作或偶有发作但症状轻微者，无需治疗。如心动过速发作频繁且症状明显者，应给予治疗。并发快速性心律失常的急诊处理是治疗预激综合征的主要方面，治疗原则为采取有效措施终止心动过速或控制心室率。包括药物治疗、射频导管消融术和外科治疗。2．目前药物治疗仍是主要方法，尤其并发心动过速时的急诊处理是其他措施不可替代的方法。抑制房室结前向传导的药物有腺苷或三磷腺苷(ATP)、维拉帕米、洋地黄类药物、β受体阻滞剂、升压药物；同时抑制房室结前向传导及房室旁路的药物有普罗帕酮、胺碘酮。抑制房室旁路的有Ia类药物如普鲁卡因胺。3．顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)：是预激综合征最常并发的心动过速，见阵发性室上性心动过速的治疗。A-AVRT是预激综合征较少并发的心动过速，A-AVRT的治疗并非类同O-AVRT。药物治疗应针对房室旁路传导，可选择普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺，由于部分病人可合并上述两种心动过速，所以宜首选前两者药物以避免或减少一种心动过速终止后出现另一种心动过速。对药物不能及时有效终止心动过速时应考虑体外直流电复律。4．心房扑动和心房颤动是旁路依赖性心动过速的少见类型，但其治疗有特殊性，不适当的药物治疗会加速心室率、恶化病情甚至猝死。因此药物治疗要注意几点：①禁用房室结抑制剂如洋地黄类制剂、维拉帕米、合心爽、口受体阻滞剂。②慎用利多卡因，对已确诊的病人不宜使用。对有效不应期≤270ms的高危预激综合征病人，经适当的药物无效时，应及时采用体外直流电复律。并发宽QRS波心动过速主要有O-AVRT伴功能性束支传导阻滞、A-AVRT、显性预激综合征并发心房颤动、心房扑动、房性心动过速等，急诊治疗应首选普罗帕酮。5．物理学治疗：可作为急诊终止或转复预激综合征并发的心动过速措施。临床上可酌情应用，作为抗心律失常药物治疗的补充。具体见室上性心动过速的治疗。6．心腔内或食管电生理刺激可有效终止心动过速。其适应证如下：①药物治疗无效的AVRT。②并存窦房结功能异常，部分年老病人，终止后可能出现心动过缓或停搏者。③部分宽QRS心动过速而血流动力学稳定的病人有助于诊断。④并存器质性心脏病或AVRT诱发心功能不全者，药物会进一步加重。7．直流电复律：药物无效或心动过速合并严重的心绞痛、低血压、心力衰竭表现者应进行同步直流电复律。8．导管射频消融术适应证：①心动过速频繁发作，各种药物无效或不愿药物治疗。②心房扑动或心房颤动经旁路前传，心室率极快。③无休止性心动过速。④电生理检查显示心房颤动发作时，旁路前向传导有效不应期≤270ms且药物治疗无效。9．为有效预防心动过速的复发，应选用两种药物，同时抑制折返环的前向或逆向传导。如奎尼丁和普萘洛尔或普鲁卡因胺与维拉帕米，合用Ⅰc类和Ⅲ类(胺碘酮、索他洛尔)也有效。