预激综合征旁路前传对心电图PJ间期的影响

随着心内电生理及射频消融术（RadiofrequencyCatheterAblation,RFCA）的开展，人们对预激综合征心电图的改变有了更深入的认识。目前国内外研究认为，预激综合征无合并束支阻滞（BBB）和房室阻滞（AVB）时，旁路（AccessoryPathway，AP）传导不延长PJ间期（PJ间期≤0.26s），而旁路传导能否缩短PJ间期尚未见相关报道。本研究通过对比分析显性预激综合征射频消融术前、后心电图，探讨不同部位旁路前传对PJ间期的影响。目的通过对比分析显性预激综合征射频消融术前后心电图，探讨预激综合征旁路（AccessoryPathway，AP）前传对PJ间期的影响。方法选经导管射频消融术（RadiofrequencyCatheterAblation,RFCA）治愈的显性预激综合征患者129例，根据旁路部位分10组。分别测量各组消融前后PR间期、QRS时间、PJ间期，术前δ波时间。比较各组消融前后PJ间期值、术前正路传导时间（术前PR间期＋δ波时间）与术后PR间期大小、术前正路下传除极心室时间（术前QRS时间－δ波时间）与术后QRS时间大小，比较术前各组间δ波时间大小。结果（1）右后、右后间隔组术前PJ间期明显短于术后（右后组术前226±18ms，术后236±19ms，P0.01；右后间隔组术前221±18ms，术后238±31ms，P0.05），其他部位旁路PJ间期术前与术后比较差异无统计学意义（P0.05）；（2）正路下传心室时间与术后PR间期比较，各组差异均无统计学意义（P0.05）；（3）右后、右后间隔两组术前正路下传除极心室时间明显短于术后QRS时间（右后组术前79±12ms，术后87±9ms，P=0.01；右后间隔组术前70±13ms，术后86±9ms，P0.05），其他8组术前正路下传除极心室时间与术后QRS时间比较差异无统计学意义（P0.05）；（4）右后、右后间隔组δ波时间明显大于左后、左后间隔组（P0.05）。结论预激综合征不仅不延长PJ间期，且可能缩短PJ间期，其主要取决于旁路心室端距离心室正常最后除极部位的远近及心室预激程度。随着心内电生理及射频消融术（RadiofrequencyCatheterAblation,RFCA）的开展，人们对预激综合征心电图的改变有了更深入的认识。目前国内外研究认为，预激综合征无合并束支阻滞（BBB）和房室阻滞（AVB）时，旁路（AccessoryPathway，AP）传导不延长PJ间期（PJ间期≤0.26s）[1]，而旁路传导能否缩短PJ间期尚未见相关报道。本研究通过对比分析显性预激综合征射频消融术前、后心电图，探讨不同部位旁路前传对PJ间期的影响。1资料与方法1.1临床资料及分组选临床检查排除器质性心脏病并经导管射频消融治愈的显性单旁路预激综合征129例（术后心电图排除传导阻滞），年龄6～74岁（平均39.06±15.51岁），其中男性76例，女性53例，按旁路部位分10组[2]：左前壁（LA，距冠状窦口≥5cm）28例、左侧壁(LL，距冠状窦口3～5cm)28例、左后壁（LP，距冠状窦口1.5~3cm）13例、左后间隔（LPS，距冠状窦口1.5cm以内）9例、右前壁(RA，三尖瓣环9︰30～12︰00)6例、右侧壁(RL，三尖瓣环8︰30～9︰30)9例、右后壁(RP，三尖瓣环6︰00～8︰30)16例、右前间隔(RAS，右心室顶端到His束间)5例、右中间隔(RMS，冠状窦口上方到His束间)7例、右后间隔(RPS，右室后顶端到冠状窦口间，包括冠状静脉窦口)8例。1.2电生理检查和射频消融术心电生理检查、导管射频消融术操作按常规方法进行[2,3]。主要仪器：12导电生理记录仪（德国西门子公司）；DF-4型心脏电生理刺激仪（苏州东方电子仪器厂）；EPT—1000XP射频消融仪（EPT公司）。1.3观测指标和方法RFCA术前、术后分别描记窦律下12导同步心电图（ECG），纸速25mm/s，增益10mm/mv。测量指标[4]：（1）PR间期：经12导联同步心电图最早P波起点与最早QRS起点分别作垂线，测量两垂线间的距离；（2）QRS时间：经12导联同步心电图最早QRS起点与最晚QRS终点分别作垂线，测量两垂线间的距离；（3）PJ间期：等于PR间期+QRS时间；（4）δ波时间[5]：选取δ波显示最充分的导联，经最早QRS起点及QRS初始粗钝与光滑交界点处分别作垂线，测量两垂线间的距离。测量值取连续3个心动周期均值。记录术前、术后的心率变化。对比观察术前、术后PJ间期的变化；比较术前正路传导时间（术前PR间期＋δ波）与术后PR间期大小；比较术前正路下传除极心室时间（术前QRS时间－δ波）与术后QRS时间大小；比较术前各组间δ波时间大小。1.4统计学处理用SPSS13.0统计软件分析全部数据，计量资料以±s表示，术前与术后PJ间期比较采用配对t检验，并做协方差分析排除心率变化对PJ间期的影响；术前正路下传时间与术后PR间期比较、术前正路下传除极心室时间与术后QRS时间比较采用t检验；δ波时间比较采用方差分析q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1旁路部位与术前、术后PJ间期：129例显性预激综合征术前与术后对比2.1.1右后、右后间隔组术前PJ间期明显短于术后（右后组术前226±18ms，术后236±19ms，P0.01；右后间隔组术前221±18ms，术后238±31ms，P0.05）；2.1.2左后间隔组部分病例术前PJ间期短于术后，但样本均数比较差异无统计学意义（P0.05）；2.1.3其他部位旁路术前、术后PJ间期比较差异无统计学意义（P0.05），详见表1。表1各组射频消融术前、术后体表心电图PJ间期比较（±s）旁路部位n消融前PJ（ms）消融后PJ（ms）t值P值左前壁（LA）28238±21238±21NSNS左侧壁（LL）28236±20236±20NSNS左后壁（LP）13234±16234±16NSNS左后间隔（LPS）9230±16240±22-2.1210.067右前壁（RA）6223±18226±19-1.0000.363右側壁（RL）9234±21234±21NSNS右后壁（RP）16226±18**236±19-3.6510.002右前间隔（RAS）5230±24234±19-1.0000.374右中间隔(RMS)7235±11241±20-1.0000.356右后间隔（RPS）8221±18*238±31-2.5930.036注：与术后比较*P0.05，与术后比较**P0.012.2术前正路下传时间（术前PR间期＋δ波）与术后PR间期各组术前正路下传时间（术前PR间期＋δ波）与术后PR间期比较，差异均无统计学意义（P0.05）,详见表2。表2各组术前正路下传时间（术前PR间期＋δ波时间）与术后PR间期比较（±s）LA（n=28）LL(n=28)LP(n=13)LPS(n=9)RA(n=6)RL(n=9)RP(n=16)RAS(n=5)RMS(n=7)RPS(n=8)术前PR间期＋δ波时间(ms)156±24156±18148±15152±17143±18152±22146±12148±26150±10151±22术后PR间期（ms）155±24155±18148±15154±17143±18152±22150±17152±22150±10152±23P值0.160.33NS0.34NSNS0.170.37NS0.35注：各组术前与术后比较，P0.052.3术前正路下传除极心室时间（术前QRS时间－δ波时间）与术后QRS时间右后、右后间隔两组术前正路下传除极心室时间（术前QRS时间－δ波时间）明显短于术后QRS时间（右后组术前79±12ms，术后87±9ms，P=0.01；右后间隔组术前70±13ms，术后86±9ms，P0.05），其他8个部位旁路术前与术后比较无差异无统计学意义（P0.05），详见表3。表3各组术前正路下传除极心室时间（术前QRS时间－δ波时间）与术后QRS时间比较（±s）LA（n=28）LL(n=28)LP(n=13)LPS(n=9)RA(n=6)RL(n=9)RP(n=16)RAS(n=5)RMS(n=7)RPS(n=8)术前QRS时间－δ82±1180±1284±877±1280±1077±1479±12**82±1485±970±13*波时间(ms)术后QRS时间（ms）83±1180±1183±985±783±580±1387±982±1491±1586±9P值0.160.330.330.130.3630.3470.01NS0.350.03注：与术后比较*P0.05，与术后比较**P＝0.012.4术前各组δ波时间比较：（1）左、右两侧旁路δ波时间右侧明显大于左侧，分别为60±18ms和50±15ms（P0.05）；（2）各组旁路δ波时间组间比较：RL、RP和RPS组明显大于LP和LPS组（P0.05），详见表4。表4各组间δ波时间比较（±s）LALLLPLPSRARLRPRASRMSRPSn28281396916578δ波时间51±1752±1347±1647±953±2167±19▲61±15*60±2751±1661±17△注：与LA、LL、LP、LPS组比较，▲P0.01；与LA、LP、LPS组比较，*P0.05；与LP、LPS组比较，△P0.053讨论PJ间期是心房开始除极到心室除极结束的时间，包括PR间期和QRS时间两部分。预激综合征AP较正路提前将激动传入心室，使心室提早缓慢除极，形成δ波，当正路下传心室引起快速心室除极时δ波结束，但预激波的结束并不意味经旁路下传心室除极的结束，而是代表经正路下传心室快速除极的开始[6]。旁路激动可持续到心室除极结束，可影响心室除极的终末向量[7,8]。本组观察到右后、右后间隔组术前PJ间期短于术后，并进步将PJ间期变化分为PR间期、QRS时间进行分析，发现：（1）术前正路传导时间（术前PR间期＋δ波时间）与术后PR间期比较，各组差异均无统计学意义，表明术前、术后正路传导时间无变化；（2）右后、右后间隔两组术前正路下传除极心室时间（术前QRS时间－δ波时间）明显短于术后QRS时间（P0.05），其他各组差异无统计学意义，表明术前PJ间期缩短是因为缩短了正路下传除极心室时间，说明旁路下传导致PJ间期缩短的原因可能与其提前激动正路心室最后除极部位有关。JosephonME[9]通过心内膜标测观察正常人左室心内膜激动顺序，证实心室最后激动部位为左室下后壁基底部（图1A示6，8位点）。预激综合征房室旁路心室端多位于与房室环相连的心室基底部，左后间隔、左后AP相当于左室下后壁基底部，右后间隔、右后AP紧邻该部位（图1B），其他部位AP距离该部位较远。本组观察到右后、右后间隔旁路PJ间期明显缩短，与其位于距正常心室最后除极部位较近有关。表明旁路心室端距离正常心室最后除极部位愈近，激动愈有可能提前到达该部位，使其提前除极，PJ间期缩短。图1A图正常人左心室心内标测位点示意图位点1到12是左室部分，2、3、4：间隔部，7、9、11：前侧游离壁部，10、12：上、后基底部，6、8：下后基底部；5：下壁，1：心尖部；位点13到18是右室部分。B图预激综合征旁路定位左室后基底部心房端示意图（引自：JosephsonME.ClinicalCardiacElectrophysiology:TechniquesandInterpretations.3rded.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2002.19－424）本组左后间隔AP部分病例术前PJ间期虽短于术后，但样本均数比较差异无统计学意义，提示旁路部位不是引起PJ间期缩短的唯一原因。本组观察到旁路位于右侧者δ波时间明显大于左侧，右后、右后间隔δ波时间明显大于左后、左后间隔，与国内外研究报道相似[10,1