预防医学第6版病例对照研究

病例对照研究Case-controlstudy流行病学的研究方法观察法observationmethod实验法experimentalmethod数理法theoretical&methodepidemiology流行病学病因研究的一般思路描述（频度和分布）描述性研究积累分布数据探索流行因素或者根据已有的知识形成假设→逻辑推理（Mill’s准则）检验假设病例对照研究队列研究实验研究是否符合实际？因果推断结合各方面因素进行综合分析、推断→→DiseaseExposureTimeEDCasecontrolstudyCohortstudy分析性研究AnalyticStudyED第一部分基本原理概念、特点、用途研究示意图类型病例对照研究的基本原理定义：选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究。暴露（Exposure）指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素、特征或状态即为暴露因素。暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的、人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：年龄、性别、BMI、血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。）是研究者所关心的任何因素（研究变量）。暴露（Exposure）设计原理目标人群发病时序工作时序某病患者（病例）非患者（对照）可比acbda/(a+c)b/(b+d)比较暴露未暴露回忆暴露未暴露回忆特点：1属于观察性研究方法（即研究者不给研究对以任何干预，只是客观地收集对象的暴露情况）2设立对照3观察方向从“果”至“因”（即已知对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因）4一般不能确证暴露与疾病的因果关系5可以观察一种疾病和多种因素的关系病例对照研究的适用情况•疾病较少见而暴露较常见，如肺癌与吸烟的关系。•当暴露与疾病均罕见，如暴露引起发病的可能性较高时。如肝癌与氯乙烯关系的研究。•对一些潜伏期长的慢性病，如肿瘤、心脑血管疾病等。病例对照研究的用途•初步检验病因假设•提出病因线索•评价防治策略和措施的效果病例和对照不匹配病例与对照匹配病例对照研究的设计类型匹配方式成组匹配：或称频数匹配个体匹配：配对＋配比一、病例与对照不匹配从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象对照组人数≥病例组人数选择对照没有特殊规定病例与对照不匹配病例组对照组目标人群患病人群未患病人群＝样本人群二、病例与对照匹配匹配/配比(matching)要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类频数匹配个体匹配频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配以病例和对照个体为单位进行匹配配对：1:1个体匹配1：M匹配：1:21:3…1:M匹配法注意事项慎重选择匹配因素可疑病因不作为匹配因素比例一般为1:1，最多不超过1:4避免“匹配过度（overmatching）”匹配的目的提高研究效率控制混杂因素的作用历史与典型范例20世纪20年代：生殖因素与乳腺癌40-50年代：吸烟与肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕药与心梗、静脉栓塞；孕妇服用反应停与婴儿先天畸形；月经棉条与经期中毒性休克综合征；早孕服用雌激素与少女阴道腺癌；实例1.吸烟与肺癌的病例对照研究Doll与Hill于1948～1952年进行研究。从伦敦20所医院及其他几个地区选取确诊的肺癌1465例。每一病例按性别、年龄组、职业等配一个非肺癌对照。调查两者吸烟暴露情况。经分析：①肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组，差别显著；②肺癌病人在病前10年内大量吸烟者（≥25支/日）显著多于对照组；③随着每日吸烟量的增加，肺癌预期死亡率升高；④肺癌病人开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多。母亲年龄母亲吸烟此次怀孕出血以往流产史此次怀孕时使用过雌激素母亲哺乳此次怀孕时照射过x线病例号病例四个对照平均病例对照病例对照病例对照病例对照病例对照病例对照12532有2/4否0/4有1/4有0/4否0/4否1/423030有3/4否0/4有1/4有0/4否1/4否0/432231有1/4有0/4否1/4有0/4有0/4否0/443330有3/4有0/4有0/4有0/4有2/4否0/452227有3/4否1/4否1/4否0/4否0/4否0/462129有3/4有0/4有0/4有0/4否0/4否1/473027否3/4有0/4有1/4有0/4有0/4否1/482628有3/4有0/4有0/4有0/4否0/4有1/4合计7/821/323/81/326/85/327/80/323/83/321/84/32平均26.129.3Χ2自由度为1①0.534.527.1623.222.350P0.500.050.010.000010.20(不显著②)(不显著)(不显著)(不显著)OR5.78.010.528.010.03.0注①用Pike与Morrow的配对对照Χ2检验公式。②配对t检验，=1.7岁xs实例2：阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较病例对照研究的实施复习文献，提出假设明确研究目的，选择适宜的对照形式病例和对照的来源和选择获取研究因素信息数据整理、分析和结果解释根据研究目的广泛探索病因，可采用不匹配或频数匹配深入探索或验证病因假说，可应采用匹配形式根据病例数量少→匹配；多→匹配或成组匹配可使用较小的样本获得较高的检验效率Pitman效率递增公式：选择适宜的对照形式1RR2＋病例的选择病例的要求疾病的规定诊断标准具体、明确采用国际通用或国内统一的诊断标准自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）其他特征规定性别、年龄等目的：控制外部研究因素，增强可比性保证措施医院、特定检查、复查–新发病例（incidencecases）–现患病例（prevalencecases）–死亡病例（deadcases）病例的类型•最好是新发病例FromhospitalsFrompopulationsorcommunities诊断正确、易获得；代表性差普查或抽样调查资料疾病监测资料疾病登记报告系统等代表性强；不易获得病例的来源对照的选择病例对照研究设计中最困难、争议最多的方面。设置对照组的目的：假定所研究疾病和暴露之间没有关系，提供病例组暴露比例的估计值。对照的基本要求：被选为对照的个体，不仅要求其不患某病，而且要求其暴露某个研究因素的可能性和病例相似。原则2、对照一定是未患所研究的疾病，如有可能，应尽可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病。3、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应与所研究疾病的病因相同。4、注意研究因素以外其他因素的均衡性。5、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处理。1、对照最好是全人群的一个无偏样本；或者是产生病例的源人群（sourcepopulation）中全体未患该病者的一个随机样本。来源社区人群中的非病例或健康人群。社会团体人群中的非该病病例或健康人。同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。病例邻居或同一社区、住宅区内健康人或非该病病人。病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。1材料与方法1.1对象选取“江苏省社区人群糖尿病流行特征的研究”中新确诊的2型糖尿病247例为病例组;在与病例同地区(同城区、同乡村)、同民族、同性别、年龄相差5岁以内(95%为同年龄,少数相差2～5岁),此次调查血糖水平正常的人群中随机抽取,按1∶2的要求,共计494人为对照组。2结果与分析2.1病例组与对照组计量资料的比较病例组和对照组平均年龄分别为53.76±12.48、53.81±12.57岁,两者差异无显著性意义(t=0.05,P=0.957);病例组收缩压、舒张压、BMI、WHR和2小时血糖值均显著高于对照组。材料和方法一、病例的选择:选择宜兴市人民医院门诊诊断的111例胆石病病人作为病例组,其中男性43例、女性68例,全部病例经B超诊断;其中经手术治疗的31例均被病理确诊。二、对照的选择:按1∶1配对原则,在同一医院门诊选择同性别、年龄相差不超过2岁、经B超检查排除胆石病者作为对照组。样本含量的估计决定因素：1、病例组和对照组的暴露比例P1，P0。比例↑→样本量↓2、假定暴露造成的相对危险度（RR）或OR。可通过既往研究或查阅文献获得。RR↑→样本量↓3、要求的显著性水平，即第一类错误α。α↓→样本量↑4、要求的把握度，即1-β。1-β↑→样本量↑。方法:(1)查表法(2)公式法:近似公式：资料的收集因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素。因素的规定：调查前有明确的规定。因素的收集和测量：病例组与对照组的调查项目相同。最好有记录或材料作依据。尽量采用定量或半定量的指标更好。资料来源医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得对病例或对照的询问调查中取得整理与分析资料的整理1.原始资料的核查对所收集的资料要经过核查、修正、验收、归档等一系列步骤，以保证资料尽可能的完整和高质量。2．原始资料的分组、归纳，或编码输入计算机。（1）成组病例对照研究资料的分析（2）1:1配比病例对照研究资料的分析成组病例对照研究资料整理格式暴露史或特征病例对照合计有aba+b无cdc+d合计a+cb+da+b+c+d=N★不匹配或成组匹配的资料分析：*检验病例组和对照组的暴露率是否有差异2=(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)成组病例对照研究资料整理格式暴露史或特征病例对照合计有aba+b无cdc+d合计a+cb+da+b+c+d=N病例组暴露率p1=a/a+c对照组暴露率p0=b/b+d*计算暴露与疾病的关联强度比值比(OR)OR(oddsratio):病例组的暴露比值和对照组的暴露比值之比，可用来估计暴露和疾病之间的关联强度。病例组的比值=a/a+cc/a+c=a/c对照组的比值=b/b+dd/b+d=b/dOR=a/cb/d=adbc*计算OR值的可信限95%CIORL,ORU=OR(1±u/√2)OR值的意义:OR=1,暴露与疾病无关联OR1,暴露使疾病危险性增加，危险因素OR1,暴露使疾病危险性减少，保护因素意义：是否包括１在内1.检验病例组和对照组暴露率有无差异2.计算比值比OR和OR的95％可信限吸烟与肺癌关系的病例对照研究结果吸烟史肺癌组对照组合计吸烟688(a)650(b)1338不吸烟21(c)59(d)80合计7097091418暴露比例97.0％91.7％例：2=(ad-bc)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=19.13P0.001OR=a/cb/d=adbc=2.97（1.83，4.90）RR值范围联系性质和强度0-0.3强保护作用0.4-0.5中度保护作用0.6-0.8弱保护作用0.9-1.1无作用1.2-1.6轻度危害作用1.7-2.5中度危害作用2.5强危害作用(Greenberg,1984)相对危险度(RR)判断标准通过比较病例组和对照组的暴露比值，测量暴露和疾病之间的关联强度。由于病例对照研究无法得知危险人群的大小，也即无法获得发病率资料，故无法计算相对危险度（RR），只能通过OR估计关联强度。对于罕见病（发病率5%）来说，通过OR可以很好估计RR。理解当疾病率小于5%时，OR是RR的极好近似值。以1:1配对病例对照研究资料为例分析步骤与成组资料相同，只是整理及计算有其特点，有其特定的专用公式。分析模式：配对数据四格表病例（D）对照（D）暴露（E）未暴露（E）合计暴露（E）abba未暴露（E）cddc合计cadbt★配比资料的分析：*检验病例和对照暴露率有无差异2=(b-c)2b+c*计算暴露与疾病的关联强度比值比(OR)OR=Cb*计算OR的可信区间95%CIORL,ORU=OR(1