颅内动脉瘤护理查房.

一例颅内动脉瘤术后并发颅内感染护理查房神经外科一区病例报告患者董卫国，性别：男，年龄：49岁，民族：汉，婚姻已婚。入院时间：2014-06-0309:15，主诉：阵发性头痛半年，加重一周，门诊以颅内占位性病变收入院。意识清醒，精神可，饮食睡眠可，双侧瞳孔等大光反应灵敏。入院后于行颅脑血管造影术，见颅内动脉瘤二个，及左侧横窦区硬脑膜动静脉瘘，行介入栓塞治疗左侧大脑后动脉动脉瘤及硬脑膜动静脉瘘，前交通动脉瘤介入困难，不适行栓塞治疗。患者家属要求请北京天坛医院王硕教授会诊行手术治疗。于2014-07-1908:00在气管插管全麻下性颅内动脉瘤行显微夹闭术，术毕返回监护室监护治疗，给予抗炎、防脑血管痉挛、营养脑神经等药物治疗。患者于2014-07-2110:00转入病房。于7-22开始出现体温高达39.5，于7-22行脑脊液检查示细胞数，遵医嘱更换抗生素，美洛培南万古霉素，行腰大池引流。定义指颅内动脉壁局部的异常扩张病因可能为：动脉壁先天缺陷动脉壁后天退变感染因素外伤因素分类依部位分：颈内动脉系统动脉瘤椎基动脉系统动脉瘤依大小分：小型、一般型、大型、巨大型依形状分：囊状、梭形囊状动脉瘤梭形动脉瘤临床表现出血症状局灶症状缺血症状出血症状动脉瘤破裂可有或无诱因出血方式：蛛网膜下腔出血（SAH）或脑内血肿SAH：症状：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍体征：脑膜刺激症（颈强直、克氏征、布氏征阳性）脑内血肿：局灶症状原因：1.由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫2.出血对神经结构的破坏3.血管痉挛缺血造成局部神经营养障碍后果：引起相应的神经功能障碍，临床表现各异：如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、偏瘫、失语等缺血症状主要是由于颅内动脉痉挛所致原因：1.化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质2.物理因素，如脑血管造影、手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛部位：主要在Willis动脉环及其周围分枝后果：1.使脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增高2.严重脑血管痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞区域的神经功能障碍结合病人既往有高血压病史，入院Bp１６０/９８mmHg患者头痛半年余CT示：颅内占位性病变DSA示：颅内多发动脉瘤临床病情分级国际常采用Hunt五级分类法：一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍五级：深昏迷、去脑强直，濒死状态检查确诊：全脑血管造影一、二级者应及早造影；三级及以上者待病情稳定后再行造影，如伴颅内血肿可紧急造影首次造影阴性者，三月后复查治疗基本原则：应尽快诊断，尽早治疗首选：动脉瘤夹闭术此外：动脉瘤栓塞术手术时间现存或潜在的护理问题及护理措施目前存在护理问题（一）体温过高：与颅内感染有关（二）脑组织灌注异常：与脑水肿有关。（三）感染：与手术创伤有关。（四）疼痛：与手术损伤有关。（五）恐惧：与不了解疾病的相关知识有关。（六）管路滑脱：与术后患者躁动有关。（七）便秘：与手术后卧床有关。（八）有下肢深静脉血栓危险：与高热脱水、手术、长期卧床有关（九）有皮肤完整性受损的危险：于长期卧床有关。（十）体液不足与发烧、高热、意识水平降低、呕吐，腹泻等有关。护理措施(一)常规护理1.心理护理2.活动指导(1)指导患者床上适度活动，高热时要加强防护措施，防止意外发生。(2)保持肢体功能位，进行肢体运动，防止下肢深静脉血栓形成。3.饮食给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。保证足够热量摄入，按患者热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，预防呕吐发生。注意食物的调配，增加患者食欲。4.环境病室光线柔和，减少噪音，避免强光刺激，病室通风，保持室内空气新鲜。5.体位：由于患者术后脑水肿，并且患者颅内感染高热加重脑水肿，引起颅内压增高，造成脑灌注异常。所以应予以抬高床头20-30度，减轻脑水肿，增加脑灌注。（二）体温过高：1.头置冰袋，物理降温。2.体温超过39℃给予乙醇擦浴。3.保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。鼓励患者多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑对氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。4.密切观察出入量变化，及时补充水电解质。防止高热引起脱水(三)引流管护理1.腰大池引流管的目的是排除脑脊液，放出脓性脑脊液,减轻颅内感染。护理：⑴控制引流液量在200－300ml/天，引流高度为脑室平面10－15cm。⑵严格执行无菌原则，防止颅内感染，定时更换敷料和引流袋，准确记录引流量。⑶观察脑脊液色、量及性状，如短时间内出血过多，应通知医师及时处理。⑷保证引流管通畅，通过调节引流高度来控制引流液量。⑸妥善固定，防止误拔和非计划性拔管，定时顺行挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲，术后患者头部活动范围应适当限制，在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管，避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。(四)日常生活护理协助患者床上洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，帮助患者漱口，保持口腔清洁，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，预防压疮的发生。注意患者安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。(五)监测生命体征若患者出现意识障碍、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。(六)做好并发症的观察如患者在治疗中发热不退或退而复升，呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。应及时通知医生行头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。(七)做好抢救药品及器械的准备做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。(八)药物治疗的护理治疗颅内感染,抗生素治疗要求用量足,时间长,应用抗生素2周以上。但长期应用大量抗生素时，严格遵医嘱给抗生素，保证血药浓度。应注意预防副作用及菌群失调,应密切观察不良反应。对于应用抗生素后高烧不退,应加血培养,预防败血症。静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅大脑动脉环及中央支颈内动脉系统椎基动脉系统动脉瘤再破裂的诱因情绪异常血压的波动剧烈咳嗽、用力排便和重体力劳动过早下床活动癫痫尼膜通药理作用：抑制钙进入脑血管平滑肌细胞，解除脑血管痉挛，增加脑血流量副作用是常伴有血压降低、面色潮红、心悸、头晕、多汗、皮疹等用药应微泵慢推，注意血压、心率的变化，敏感者予以减速及心电监护监测下用药