颅脑创伤复习笔记

看书笔记一、颅脑创伤急诊评估要点：1、GCS评分仍然是可靠的急诊评估手段；2、急诊头颅CT检查应尽快进行。二、《BTF指南》推荐在ICP监测之前维持平均动脉压（MAP）≥10.7KPa（80mmHg）。其理论依据是以ICP=2.67KPa为干预阈值，旨在维持脑灌注压（CPP）≥8.0KPa。三、一般情况下，除非有明确的原因，或收缩压＞24.0KPa（180mmHg），或MAP＞14.7KPa（110mmHg），否则高血压无须特殊处理。四、重型颅脑创伤，重点在于积极快速纠正低氧血症和低血压。最优化的血压控制目标、困难气道处理手段以及最佳监控手段等细节仍然需进一步的研究来明确，以确保最佳气道和通气管理。等渗盐水应作为容量复苏的首选液体。五、平均动脉压=舒张压+1/3脉压差70---105mmHgKPa×7.5==mmHg9.8KPa==1000mmH2o==73.5mmHgCPP==MAP－ICP六、原则尽量维持血压正常（收缩压14.7-16.0KPa）水平；尽量避免低氧血症（现场呼吸暂停、发绀、PaO2＜8.0KPa）；尽量避免低碳酸血症（PCO2＜4.67KPa）和高碳酸血症（PCO2＞6.0KPa）；脑灌注压（CPP）维持在8.0—12.0KPa水平；PaO2应维持在12.0KPa以上、氧饱和度95%以上。CPP正常值为9.3-12.0KPa，当ICP＞5.3KPa、CPP＜6.7kpa时，脑血管自动调节功能失调。除了损伤极为严重的患者，现场和院前救治过程中不推荐常规使用气管插管，应尽快、就近转运至急诊室后在镇静或麻醉诱导下快速插管。七、正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内。CBF=CPP/CVR（脑血管阻力），其正常值为50ml/（min.100g）脑组织。这一调节机制仅在CPP为5.33-21.33KPa范围内发生作用。脑血管阻力为1.2—2.5mmHg。一般认为CBF在20ml/（min.100g）脑组织以下即为脑缺血，20-35ml/（min.100g）脑组织以下即为供血不足，35ml/（min.100g）脑组织以上尚能维持正常脑代谢的需要。Monroe-Kellie原理：成人颅腔容积1400-1500ml。包括：脑神经组织（1150-1350cm3、80%）、脑脊液（150ml、10%）、颅内血容量（2-11%）。此三者的平衡关系即为Monroe-Kellie原理。脑脊液的30%分布在脑室系统内，70%分布在蛛网膜下腔和脑池内。2/3在颅内。脑疝分为：小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、最常见）、小脑幕切迹上疝（小脑蚓部疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝、最危险）、大脑镰下疝（扣带回疝）八、创伤性脑水肿的分类1、血管源性：毛细血管通透性增加，血浆渗出液，白质、细胞外，血脑屏障破坏，CT、MRI所见白质低密度可增强。2、细胞毒性：脑细胞肿胀，血浆超滤液水和钠增加，灰质、白质、细胞内，血脑屏障正常，CT、MRI所见灰质、白质低密度。3、渗透压性：血压渗透压下降，血浆超滤液，灰质、细胞内；白质、细胞外，血脑屏障正常，CT、MRI所见正常。4、间质性：脑脊液增多，脑脊液，脑室旁白质、细胞外，血脑屏障正常，CT、MRI所见脑室周围白质、低密度。九、理想的监测应包括：ICP、MAP、CPP、CBF、颈静脉氧饱和度（SjO2）、动静脉氧差（A-VDO2）、脑电活动及经颅多普勒超声（TCD）十、脑神经损伤的手术指征1、视神经损伤：争取在伤后7-10天内做视神经管开放减压术，最迟不超过2周。但伤后立即无光感，已达30d以上，而且视盘苍白者，则不宜手术。2、面神经损伤：对伤后立即出现的完全性面瘫、CT发现岩骨骨折造成面神经管明显不连续时，应尽早将面神经管磨开，行面神经减压术。对于迟发性面瘫，若面神经肌电图检测证实面神经有严重变性迹象（通常标准为面神经肌电刺激反应完全丧失或神经肌电图电位降低90%以上），亦应尽早手术探查。完全性面瘫持续时间较长者，可行神经吻合术：包括面-副神经吻合术及面-舌下神经吻合术。十一、合并伤的手术指征颅脑创伤合并其他脏器严重创伤时，原则上应优先处理危及生命的损伤。当颅脑创伤和合并伤均有危象时，应同时一并处理。十二、静脉窦的损伤静脉窦出血的控制方法：静脉窦表面以及小的破口，采用明胶海绵或棉片直接压迫；大的破口需在损伤窦区两侧作与硬膜平行的切口或缝线，通过使用血管钳阻断血流或直接拉拢缝线减少血流，便于进一步处理。修补、结扎与重建：视破口的大小与整齐情况采取硬膜反转或自体肌肉筋膜覆盖缝合、医用胶粘合加固；对于大部或全部断裂的静脉窦，如位于矢状窦前1/3或非优势侧的横窦、乙状窦可采取结扎法，否则必须重建。优势侧的横窦、乙状窦的经脉优势血流一般位于右侧，在无血管造影资料支持的情况下，采用静脉窦临时阻断法可辅助判定优势静脉血流。术中压迫或阻断横窦15-30分钟，如无脑组织出现，提示该侧为非优势静脉回流，可以进行结扎。静脉窦的重建采用自体大隐静脉或人工血管吻合。十三、手术指征：1、急性硬膜外血肿＞30ml、颞部＞20ml，需立即开颅；2、急性硬膜下血肿＞30ml、颞部＞20ml、血肿厚度＞10mm，或中线移位＞5mm的患者，需立刻采用外科手术清除血肿；3、对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫伤）的患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅内压，CT扫描出现明显占位效应，应该立刻手术；4、额颞顶叶脑挫伤体积＞20ml，中线移位＞5mm，伴基底池受压，应该立刻手术；5、急性脑实质损伤的患者，通过脱水等药物治疗后ICP≥3.33KPa，CPP≤8.66KPa，应行手术；6、后颅窝血肿＞10ml、CT有占位效应（第四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应立刻手术；7、慢性硬膜下血肿：临床出现颅内高压症状和体征，伴有或不伴有意识障碍和大脑半球受压体征；CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＞10mm、单侧血肿导致中线移位＞10mm，行手术治疗；8、颅骨缺损＞2cm，影响美容，通常在伤后＞3个月行颅骨修补术；对于较大的缺损，病情允许下可以适当提前。儿童颅骨修补手术原则年龄＞12岁；对于较大的缺损影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制。颅脑创伤后发生颅内外感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。9、位于脑深部底面或重要结构处的弹丸弹片的摘除应首推择期立体定向术，以伤后2-3周手术为宜。10、存在双侧血肿，若必须同时手术，应先清除硬膜外血肿，后清除硬膜下血肿挫伤脑组织的清除：优势半球，可切除的范围是前4cm的颞极组织；非优势半球，则须切除前6cm的颞极组织。开颅减压，标准外伤大骨瓣（12cm*14cm）优于经典去骨瓣（8cm*10cm）。标准的大骨瓣减压术的开颅方法：切口起自颧弓上耳屏前1cm，向后跨过耳至中线旁1cm，向前止于前额发际内。顶部骨瓣成形应旁开中线2-3cm。去骨瓣减压术，强力推荐：1、重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝患者，CT扫描显示脑挫伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显（中线移位、基底池受压）；2、颅内压进行性升高＞4.0KPa并持续30分钟的重型颅脑创伤患者。对于已经出现脑疝的患者，在血肿清除后脑搏动仍没有恢复时，应当采取措施促使钩回疝的回复。解除脑疝的方法如下：用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，借助流体冲刷漂浮作用松动下疝的脑组织，同时用脑压板轻柔地上抬钩回及海马回；若发现有大量脑脊液从小脑幕裂孔处涌出，则表示颞叶疝已经复位；切开小脑天幕游离也可以解除钩回嵌顿，复位脑疝。十四、颅内压监护指征：适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）。头部CT检查异常是指发现有颅内血肿、脑挫伤、脑水肿或基底池受压。另外，ICP监测还适用于CT检查正常的40岁以上、单侧或双侧锥体束征阳性、收缩压＜12.0KPa的重型颅脑创伤患者。方法：临床首选脑室法。其次为硬膜外法及硬膜下法。光纤ICP探头具有损伤小、性能稳定等特点，可放置在颅内任何部位。ICP分级：1、正常，压力0.67-2.0KPa；2、轻度增高，压力2.1-2.67KPa；3、中度增高，压力2.8-5.3KPa；4、重度增高，压力＞5.3KPa。临床上应争取控制ICP＜4.0kpa。ICP监测无创的方法有多种，如采用前囟测压、测眼压、经颅多普勒超声测脑血流、生物电阻抗法、鼓膜移位测试法、闪光视觉诱发电位监测颅内压等。有创的包括：脑室内置管法、脑实质内光纤传导检测法、蛛网膜下隙法、硬膜下法和硬膜外法5种方法。十五、颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值和方法1、结论：当ICP＞2.66kpa时，应开始降颅压治疗。小于时不应该常规使用脱水治疗。应该接受治疗的绝对ICP阈值是不存在的。2、方法选择：病因治疗；扩大颅腔容积；缩小颅内容物容积。3、ICP正常值成人0.7-2.0kpa，儿童0.5-1.1kpa4、甘露醇的有效剂量为0.25-1g/kg，4-12h一次；呋塞米20-40mg，6-12h一次；血浆清蛋白5-10g，4-12h一次。十六、动脉血气-简易、快速三步诊断法：第一步：看PH值。正常值为7.40±0.05.如果PH值≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒。第二步：看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增高，PH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步：如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08（±0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2*0.08）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。十七、呼吸末二氧化碳分压（ETCO2）、动脉氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）脑组织氧分压（PtiO2）、颈静脉氧饱和度（SJO2）、近红外波谱监测（NIRS）对颅脑创伤患者动脉血气分析的监测显示，低氧血症、低碳酸血症（自发性过度通气）、呼吸性碱中毒是颅脑创伤后血气指标改变的主要形式，且与脑伤轻重、预后密切相关。适当控制过度通气，气管切开、机械辅助呼吸以及呼吸末正压给氧对纠正低碳酸血症和低氧血症有益。维持适当的血二氧化碳浓度和压力对颅脑创伤患者具有同样重要的意义，ETCO2是一种无创的监测手段，适用于所有气管插管或气管切开患者，ETCO2监测下知道呼吸机应用有助于为重型颅脑创伤患者提供稳定的血气环境。十八、弥散性脑损伤包括弥散性脑水肿、脑肿胀和弥散性轴索损伤。弥散性轴索损伤（DAI）常为旋转力作用导致轴突剪切伤，造成脑白质、灰白质交界和中线结构的撕裂，可见到脑干和胼胝体的损伤，白质内可见灶性出血。与脑挫伤不同的是病变在皮质下、白质，而脑挫伤较浅、位于皮质。由于大多数DAI为非出血性损害，CT扫描常不能显示，需行MRI确诊。外伤性脑室内出血（TIVH）；创伤性脑肿胀（TBS）分为急性大脑半球肿胀（ACHS）和急性全大脑肿胀（AGBS）脑血管扩张引起的脑肿胀CT表现为高密度或等密度，而脑水肿引起的则表现为低密度迟发性外伤性颅内血肿（DTICH），伤后72小时内是其形成的高峰。其早期CT征象为：脑挫伤灶伴出血；外侧裂积血；脑沟积血；前纵裂积血。创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）【根据Fisher分级标准，Ⅰ级为未见SAH；Ⅱ级为血块厚度＜1mm；Ⅲ级为血块厚度＞1mm；Ⅳ为脑室内血块】Fisher分级与患者预后相关。十九、Marshall颅脑创伤CT分类法1、弥散性损伤Ⅰ（无可见病变）：CT扫描未发现可见的颅内病理改变2、弥散性损伤Ⅱ：脑池显示，中线