颅脑外伤的康复-08

1中山大学附属孙逸仙纪念医院康复科马超2内容一、概述二、临床特点三、康复评定四、康复机制五、康复治疗六、康复结局3一．概述4流行病学脑外伤（traumaticbraininjury,TBI）•指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。患病率：783.3/10万人口发病率：男性高于女性，约为2:1。死亡率：老年人高于青壮年，男性3～4倍于女性。可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多常见原因：•交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等•自然灾害、战时如枪伤、炸伤等火器伤等5病理生理暴力作用于头部的方式•直接暴力•间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通•闭合性脑外伤•开放性脑外伤头皮、颅骨和硬脑膜三者均有破损6原发性脑损伤•暴力作用于头部时直接造成的脑损害•局部脑损伤:如脑震荡、脑挫裂伤•弥漫性脑损伤:如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤继发性脑损伤•在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑部病变•主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝7二．临床特点8临床表现意识障碍头痛、呕吐生命体征的改变眼部征象神经系统局灶症状与体征脑疝9大脑解剖、功能与症状的关系10主要类型的脑外伤（1）脑震荡•伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时•清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过•神经系统检查无阳性特征•CT检查颅内无异常发现•一般认为是最轻微的一种脑外伤11主要类型的脑外伤（2）脑挫裂伤•不同程度的意识障碍•与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语•颅内压增高的症状与体征•CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况12主要类型的脑外伤（3）弥漫性轴索损伤•脑实质的弥漫性损伤•主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶•伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期•CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显•所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍13主要类型的脑外伤（4）原发性脑干损伤•脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血•伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒•早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡•MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围14主要类型的脑外伤（5）颅内血肿•按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见•按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见•意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷15临床处理病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物手术治疗对症治疗与并发症的处理早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。16三．康复评定17严重程度的评定格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）18根据GCS评分和昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型：轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续≧6h特重型：总分3-5分GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。19运动功能障碍评定评定内容肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等评定方法手法肌力测定（MMT）Ashworth肌张力（痉挛）分级指鼻试验和跟-膝-胫试验定量平衡能力评定临床步态分析20认知功能的评定认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。21常用的认知评定量表RanchoLosAmigos认知障碍分级（RLA)韦氏成人智力量表（WAIS)神经行为认知状况测试(NCSE)简易智能精神状态量表(MMSE)22RanchoLosAmigos认知功能评定---描述脑损伤恢复过程中认知行为变化Ⅰ级：没有反应病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应Ⅱ级：一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关Ⅲ级：局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令23Ⅳ级：烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。Ⅴ级：错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息。24Ⅵ级：适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。Ⅶ级：自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。Ⅷ级：有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。25言语功能障碍评定失语症筛查失语症检查口颜面失用、言语失用检查构音障碍检查26日常生活能力的评定Activitiesofdailyliving(ADL)是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。常用量表（各自的优缺点）•Barthel指数（BI）•改良Barthel指数（MBI）•功能独立性评定（FIM）2728其他评定感觉障碍评定行为障碍评定（1）发作性失控（2）额叶攻击行为（3）负性行为障碍迟发性癫痫住院期间：5%病人有癫痫发作伤后一年内：约50%病人有癫痫发作情绪障碍评定⑴汉密尔顿抑郁量表⑵汉密尔顿焦虑量表29四．康复机制301.自然恢复2.脑的可塑性（Brainplasticity）功能重组（Functionalreorganization)31脑的可塑性（Plasticity）功能重组（functionalreorganization）同侧支配、功能转移、突触阈值变化、再生作用，等功能再训练是CNS功能重组的主要条件。32五．康复治疗33早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒康复治疗原则34脑外伤康复的三个阶段早期康复后遗症期康复恢复期康复35康复目标稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复早期康复治疗36治疗方法药物与手术治疗维持营养、保持水和电解质平衡维持合理体位预防并发症催醒治疗37良肢位摆放•仰卧位(A)•健侧卧位(B)•患侧卧位(C)ABC38预防并发症压疮呼吸道感染泌尿道感染关节挛缩变形深静脉血栓形成等39催醒治疗药物、手术之外，可考虑以下信息刺激的方法，以助催醒。1）音乐疗法2）亲人谈话3）肢体运动和皮肤刺激4）按摩和针灸治疗5）高压氧治疗40恢复期康复治疗运动障碍认知障碍行为障碍言语障碍情绪障碍41运动障碍的训练恢复与增强肌力训练抗痉挛练习改善关节活动度功能活动训练ADL训练:进食、穿衣、洗漱、沐浴等42认知障碍的康复认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应的治疗策略。43根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略•早期(Ⅱ、Ⅲ)进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物•中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力•后期(Ⅶ、Ⅷ)增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中44训练内容定向力、专注力、结构组织能力、记忆力、计算力、推理能力等训练训练工具图片操作法电脑软件(自编)真实环境中指导认知障碍的训练4546言语功能障碍的康复训练内容失语训练；构音障碍训练；训练工具复读机、写字板、电脑软件、实物等47电脑在语言、认知障碍康复训练中的应用作业应有稳定的、可被控制的难度训练过程能培养患者的能力指导语简明易懂反应形式一致内容与年龄相符有馈方法患者乐于接受记录能够保存48后遗症期康复治疗o继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量o复职前的训练o矫形支具与轮椅的训练o继续强化认知、心理等功能训练49矫形支具肩吊带腕手伸展矫形器动态性踝足矫形器50伸腕夹板固定腕关节；预防腕偏斜；预防及矫正腕关节挛缩；缓解关节疼痛。51六．康复结局52预后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定53格拉斯哥结局量表（GOS）分级简写特征Ⅰ死亡D死亡Ⅱ持续植物状态PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活Ⅲ重度残疾SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷54persistentvegetativestate,PVS在重度脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果持续植物状态55PVS诊断标准①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠—觉醒周期；④不能理解或表达语言；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。以上症状必须持续1个月以上方可诊断为PVS56鉴别诊断（1）昏迷（coma）•是一种持续的、深度的病理性意识障碍，•其特征是双眼闭合，不能被唤醒，更不能认知；•PVS则是能觉醒但无认知。57鉴别诊断（2）脑死亡（braindeath）•鉴别依据在于脑干反射存在与否。•VS病人可自发睁眼，转动眼球，瞳孔对光反射和角膜反射存在，并且有咀嚼、吞咽、喷嚏等反射；•在脑死亡时，这些脑干功能全部消失。58内容回顾一、概述二、临床特点三、康复评定四、康复机制五、康复治疗六、康复结局5959问题解答ANYQESTION?60