颅脑损伤(七年制).

颅脑损伤(craniocerebralinjury)南京医科大学第一附属医院神经外科鲁艾林脑外伤随时会发生！！第一节概述•颅脑损伤是指颅（头皮scalp、颅骨skull）和脑(braintissue)的损伤。•颅脑损伤（craniocerebralinjury）在平时和战时均常见，占全身各处损伤的20%左右，仅次于四肢伤居第二位，但致死和致残率居各部位之首，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致，战时多因火器伤造成。一、颅脑损伤方式有两种损伤方式：一种是暴力直接作用于头部引起的损伤，称为直接损伤。另一种是暴力作用于身体其它部位，然后传导至头部所造成的损伤，称为间接损伤。直接损伤（directinjury）⑴加速性损伤（accelerateinjury）：相对静止的头部突然遭受外力打击，使头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤，称为加速性损伤。例如钝器击伤。这种损伤方式主要在着力部位造成损伤，即着力伤（coupinjury）。⑵减速性损伤（decelerateinjury）：运动的头部突然撞击于静止的物体所造成的损伤，称为减速性损伤。例如坠落伤或跌伤。这种损伤不仅发生于着力部位，而且常造成对冲部位的损伤，称为对冲伤（contrecoupinjury）.⑶挤压性损伤（crushinjury）：两个方向相对应的力量同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，称为挤压性损伤。例如车轮轧伤和新生儿产伤。间接损伤（indirectinjury）⑴传导性损伤（conductioninjury）：高处坠落时，双足或臀部先着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤。⑵挥鞭样损伤（whiplashinjury）：外力作用于躯干使之作加速运动，头颅由于惯性其运动落后于躯干，于是在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，如挥鞭样动作，造成颅颈交界处延髓与颈髓连接部的损伤。⑶旋转性损伤（rotationinjury）：头颅外伤时，受力线没通过颅心，而致头颅沿受力点的切线方向作旋转运动，造成颅底的脑组织撞击于骨性隆起或硬脑膜切迹缘而致伤。⑷创伤性窒息（traumaticapnea）：胸部突然遭受挤压时，胸腔压力骤然升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织发生弥散点状出血。二、颅脑损伤的分类（classification）1.我国根据意识障碍的程度不同分为五级：清醒、神志不清（嗜睡、躁动）、浅昏迷、昏迷、深昏迷。2.国际上通用格拉斯哥昏迷计分（Glasgowcomascale,GCS）作为伤情分类。GCS由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出（1974），分别对伤员的运动、言语、睁眼反应评分，再累计得分，作为判断伤情的依据。轻型13~15分，中型9~12分，重型3~8分（或将6~8分计为重型，3~5分计为特重型）。格拉斯哥昏迷计分（GCS）运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6定位反应5屈曲反应4过屈反应（去皮层）3伸展反应（去大脑）2无反应1正确5不当4错乱3难辨2不语1自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不睁眼1第二节头皮损伤（scalpinjury）•头皮分五层：皮肤、皮下筋膜、帽状腱膜、腱膜下层及颅骨外膜。前三层紧密相连，即为广义上所称的头皮。•头皮损伤分六型：①擦伤；②挫伤；③血肿；④裂伤；⑤撕脱伤；⑥褥疮。•诊治头皮损伤的重要性：①根据头皮伤可推测外力的性质和大小，且头皮伤的部位常是着力部位，而着力部位对判断脑损伤的位置十分重要。②头皮血供丰富易失血，小儿易致休克。③头皮一旦感染易向深部蔓延致颅骨骨髓炎和颅内感染。头皮血肿（scalphematoma）血肿类型软硬度血肿范围皮下血肿（subcutaneushematoma）较硬，波动不明显，易误为凹陷骨折。限局在头皮挫伤的中心帽状腱膜下血肿（subgalealhematoma）较软，有明显波动。可蔓延及全头，不受颅缝限制。骨膜下血肿（subperiostealhematoma）张力大，有波动。血肿边缘不超过颅缝。头皮血肿（scalphematoma）处理：①小血肿1~2周内可吸收，4周后不吸收可穿刺抽出积血，穿刺后帽状腱膜下血肿可加压包扎，骨膜下血肿不能加压包扎。②感染的血肿需切开引流。③婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起贫血甚至休克，要加以及时处理。二、头皮裂伤（scalplaceration）锐器伤所致者，创缘整齐，颅骨常完整。钝器伤所致者，创缘有挫伤痕迹，常伴颅骨骨折或脑损伤。处理原则：属头皮开放伤，应尽早行清创缝合术。术中注意事项：①应将切口内的头发、泥沙等异物彻底清除。②明显挫裂污染的创缘应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力。③注意有无骨折及脑组织溢出。④头皮血供丰富，清创缝合可放宽至伤后24小时。三、头皮撕脱伤（scalpavulsion）是最严重的头皮损伤，几乎均因发辫卷入转动的机器所致。特点：①由于皮肤、皮下组织和帽状腱膜三层紧密相连，受伤时常自帽状腱膜下一起撕脱，有时还连同部分骨膜。②创面大，易致失血性休克。③有时合并颈椎损伤。处理：治疗应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，决定皮瓣的处理。①若皮瓣血供良好，可原位缝合。②若皮瓣完全脱落，但无明显污染，断端整齐，未超过6小时，可行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮；如无条件作上手术，可将皮瓣切薄成中厚皮片，置于骨膜上，再缝合包扎。③如撕脱的皮瓣挫伤或污染严重已不能利用，可取腹部或大腿的中厚皮片作游离植皮。④如伤后已久，颅骨裸露，可多处颅骨钻孔至板障层，等钻孔处长出肉芽后再植皮。第三节颅骨骨折（skullfracture）概述(introduction)闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者占15%~20%。颅骨骨折的重要性不在于骨折的本身，而在于可能同时并发的脑膜、脑、颅内血管和脑神经的损伤。解剖(anatomy)颅骨分为颅盖和颅底骨两部分。颅盖骨内面有硬脑膜附着，硬脑膜分为两层，其间有动脉、静脉、神经及回流的静脉窦。由于硬脑膜与颅骨附着较紧，骨折时常伴随伤处的血管破裂，产生血肿。颅底骨凹凸不平，前高后低呈阶梯状，分为前、中、后颅窝，颅底有许多形状不同、大小不等的骨孔，有颅神经和血管通过，颅底骨折时易损伤这些结构，产生相应体征。发生机制(pathogenesis)骨折是否产生，取决于外力的大小、作用方向和致伤物与颅骨接触的面积以及颅骨的解剖结构特点。骨折的性质和范围取决于致伤物的大小和速度：①致伤物体积大，速度慢，多引起线形骨折；②体积大，速度快，易造成凹陷骨折；③体积小，速度快，常导致圆锥样凹陷骨折或穿入性骨折。分类（classification）①按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形（穿入）骨折。②按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折。③按创伤性质分为：闭合形骨折、开放性骨折。一、颅盖骨折(skullvertexfracture)颅盖骨折按形态可分为线形骨折（linearfracture）和凹陷骨折（depressedfracture）两种。前者包括颅缝分离，后者包括粉碎骨折。两者较轻时均可表现为单纯的内板线形或凹陷骨折。儿童可表现为特殊的乒乓球样凹陷骨折。临床表现和诊断(clinicalmanifestation＆diagnosis)：1.线形骨折：较大的头皮血肿或颞肌肿胀常提示有骨折的存在。确诊需X线检查。2.凹陷骨折：①较大的凹陷骨折触诊可确定，小的凹陷骨折易与头皮下血肿混淆，X线摄片可资鉴别。②凹陷骨折片刺入颅内可致脑挫裂伤，临床出现病灶症状和局限性癫痫。③并发颅内血肿可产生颅内压增高症状。④凹陷骨折刺破静脉窦可引起致命性的大出血。治疗(treatment)1.线形骨折：本身无需处理，当骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕发生硬膜外血肿的可能性。2.凹陷骨折：下列情况应进行手术：①凹陷深度1cm；②位于重要功能区；③骨折片刺入脑内；④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者；⑤大面积凹陷骨折致颅内高压者（直径5cm）；⑥开放粉碎性骨折。二、颅底骨折（skullbasefracture）颅底骨折大多由颅盖骨折延伸而来，少数因挤压性或传导性损伤所致。多为线形骨折。部位深，X线摄片不易显示，诊断主要靠临床表现及头颅CT颅底骨窗位片。颅底骨折的特点：横行骨折线在颅前窝可由眶顶达到筛板甚至伸延至对侧，在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断。纵行骨折线邻近中线者，常在筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上，靠外侧者则常在眶顶、圆孔和卵圆孔的线上，甚至将岩骨横断。临床表现和诊断临床表现主要有：①耳、鼻出血或脑脊液漏；②颅神经损伤；③皮下或粘膜下瘀血斑。骨折部位受累颅骨脑脊液漏迟发性瘀斑部位可能受损颅神经颅前窝眶顶、筛骨鼻漏眼睑及球结膜下，呈“熊猫眼”征Ⅰ常见。亦可损及Ⅱ、Ⅲ颅N。颅中窝蝶骨、颞骨鼻漏、耳漏颞部Ⅶ、Ⅷ常见。亦可损及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅N。颅后窝岩骨、枕骨基底部无乳突、枕下、咽后壁。乳突区称Battle征可损及Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅N。治疗⑴闭合性颅底骨折无需特殊处理，着重观察有无脑损伤。⑵开放性颅底骨折伴有脑脊液漏时，不可堵塞或冲洗，防治感染。⑶骨折片压迫致视力减退者，争取急诊行视神经减压术。⑷CSF漏超过1个月不愈时，应行修补术。第四节脑损伤（cerebralinjury）•脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤两大类。•原发性脑损伤(primarycerebralinjury)是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要包括脑震荡（cerebralconcussion）、脑挫裂伤（cerebralcontusion）和弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury,DAI）。•继发性脑损伤(secondarycerebralinjury)是指受伤一定时间后出现的脑受损病变。主要包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等。发生机制脑损伤的机制比较复杂，基本因素有二：⑴外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅速回弹或骨折引起的脑损伤，这种损伤常发生在着力部位。⑵头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在着力部位，也可发生在着力部位的对侧，即对冲伤。分类⑴按脑损伤发生的时间和机制分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。⑵按伤后脑与外界是否相通分为：闭合性脑损伤和开放性脑损伤。一、脑震荡(cerebralconcussion)脑震荡是最轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。发生机制和病理(pathogenesis＆pathophysiology)发生机制至今仍有争议。一般认为脑震荡的意识障碍主要是脑干网状结构受损的结果。这种损害与CSF的冲击、ICP的突变、脑血管功能紊乱、脑干的机械性牵拉或扭曲等所致。传统的观念认为脑震荡为非器质性损害，现代的病理研究提出了相反的观点。临床表现和诊断⑴轻度意识障碍，昏迷＜半小时。⑵植物神经和脑干功能紊乱。⑶逆行性遗忘(retrogradeamnesia)，即对受伤当时和伤前近期的情况不能记忆。⑷神经衰弱症候群。⑸神经系统检查阴性。⑹腰穿示ICP和CSF在正常范围。⑺头颅CT和MRI无异常。治疗无需特殊治疗，卧床休息1周，适当镇静、止痛，做好心理治疗，多在2周内恢复，预后良好。二、脑挫裂伤（cerebralcontusion）脑挫裂伤是外力造成的原发性脑器质性损伤，可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，伴有不同程度的脑水肿，损伤严重或治疗不力者可引起脑疝，后果严重。病理损伤后软脑膜未破者称为脑挫伤，软脑膜和脑组织同时破裂者称为脑裂伤。严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿。临床表现⑴意识障碍：是脑挫裂伤最突出的症状之一，时间长短不一，与损伤轻重有关。⑵头痛、恶心、呕吐：是最常见的症状，与蛛网膜下腔出血、颅内压增高及脑血管功能障碍有关。⑶生命体征：轻者变化不显。严重者可出现Cushing氏反应，