颅内静脉窦血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis,CVST)综述

颅内静脉窦血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis,CVST)综述1.颅内主要的大的静脉窦(1)上矢状窦：位于矢状沟内大脑镰的上缘，前方起自盲孔，向后至枕内隆凸处其后端扩大称之窦汇，与两侧横窦相通。它接收大脑上静脉分支而来的静脉血液也与颅骨的板障静脉以及属于颈外静脉系统的颅骨静脉相沟通(2)下矢状窦：位于大脑镰的下缘，走向与矢状窦走行一致在小脑幕处直接与直窦相连接。(3)直窦：位于大脑镰与小脑幕连接处由大脑大静脉和下矢状窦汇合而成向后通窦汇它接受来自下矢状窦小脑上静脉及大脑大静脉的血液(4)横窦：成对位于小脑幕后外缘附着处的枕骨横沟内连于窦汇与乙状窦之间(5)乙状窦：成对，位于枕内隆凸两侧的乙状沟内，为横窦的延续，向前内至颈静脉孔处延续为颈内静脉。(6)海绵窦：位于蝶鞍两侧与蝶窦之间有一薄骨板相隔，为硬脑膜两层间的不规则腔隙似海绵状。颈内动脉和展神经在窦内穿过在窦的外侧壁内有动眼神经滑车神经、眼神经和上颌神经通过海绵窦前端借眼静脉与面部浅静脉沟通向下借卵圆孔与翼静脉丛相沟通向后与斜坡上基底静脉丛相通，基底丛向下借椎内静脉丛与腔静脉系统相通。海绵窦血液通过岩上窦引向横窦通过岩下窦引向颈内静脉两侧海绵窦绕垂体沟通成环，称之环窦。2.脑的静脉分浅深两组，两组之间相互吻合(1)脑部浅静脉：有大脑上静脉中静脉及下静脉，收集皮质及皮质下静脉血大脑上静脉流入上矢状窦大脑中静脉血流入上矢状窦和海绵窦大脑下静脉血向上流入横窦或海绵窦。(2)脑部深静脉：收集大脑深部髓质、基底核间脑脑室脉络丛等处静脉血，最后汇成一条大脑大静脉(Galen静脉)该静脉位于胼胝体压部下方，向后下方与直窦沟通。3.颅内静脉系的解剖生理特点(1)无瓣膜静脉血流方向可逆流。(2)颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓(3)颅内静脉血栓形成，当不完全梗阻时可不引起临床症状；当完全阻塞时出现脑淤血脑水肿；脑脊液吸收障碍易引起颅内压升高。血栓远端区内静脉压过高小血管壁因缺血缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出易出现出血性梗死。流行病学：随抗生素的发展与应用，炎性血栓发病率及病死率越来越低非炎性颅内静脉血栓逐步得到关注，研究日益增多，过去报道病死率在30%～50%，近年来随抗凝及溶栓治疗的进展，病死率显著下降至5%～30%。2.颅内静脉窦血栓形成-病因颅内静脉窦血栓形成1.炎性颅内静脉血栓形成均继发于感染病灶最常发生在海绵窦和乙状窦常见病灶有(1)颜面部病灶特别是危险三角内的疖、痈等化脓性病变易通过眼静脉进入海绵窦。(2)耳部病灶如中耳炎或乳突炎可引起乙状窦血栓形成(3)蝶窦或筛窦炎症，通过筛静脉或破坏蝶窦壁而入海绵窦(4)颈深部或扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎等可沿翼静脉丛或侵入颈静脉而累及横窦岩窦海绵窦(5)脑膜炎脑脓肿可经皮质静脉累及上矢状窦(6)全身性感染如各种细菌感染引起的败血症。2.非炎性颅内静脉血栓形成病因及危险因素中，有各种导致血液呈高凝状态的疾病或综合征(1)全身衰竭、脱水、慢性消耗性疾患。(2)妊娠及产褥期。(3)脑外伤。(4)血液病，如真性红细胞增多症、急性淋巴细胞白血病、血小板增多症阵发性血红蛋白尿症、先天性或获得性凝血机制障碍(抗凝血酶Ⅲ缺乏蛋白C、蛋白S缺乏、凝血因子Vleiden突变及活性蛋白C抵抗等)(5)自身免疫性疾病，如Bechet病、系统性红斑狼疮(SLE)溃疡性结肠炎抗磷脂抗体(包括狼疮抗凝抗体和抗心脂抗体等)综合征。(6)外科手术(7)心脏病先天性或获得性(8)长期口服避孕药(9)仍有20%～25%患者无病因或危险因素。发病机制：一般来说静脉血栓形成有以下三大因素但机体不同部位静脉血栓，以不同因素为主。1.静脉血流滞缓。2.静脉管壁损伤(1)化学性损伤(2)机械性损伤。(3)感染性损伤3.血液成分改变。(1)血黏度增加(2)凝血活性增高。(3)抗凝血活性降低。3.颅内静脉窦血栓形成-临床表现颅内静脉窦血栓形成1.一般表现炎性颅内静脉血栓形成的表现分为全身症状、局部感染灶的症状和窦性症状全身症状表现为不规则高热寒战乏力、全身肌肉酸疼、精神萎靡、皮下淤血等感染和败血症症状非炎性颅内静脉血栓形成主要表现为病因及危险因素的症状和窦性症状2.颅内静脉窦血栓形成的临床表现缺乏特异性其症状体征表现各异急性起病，也可历经数周缓慢起病。最常见的症状包括头痛，局灶性神经功能缺损、癫痫发作意识障碍视盘水肿等。有作者提出以下几种表现类型：(1)进行性颅内压增高。(2)突然发病的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中但无癫痫发作。(3)神经系统局灶性损害有或无癫痫发作和颅内压增高病情在数天内进展。(4)神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作和颅内压增高病情在数周或数月内进展。(5)突然起病的头痛，类似蛛网膜下隙出血.或短暂性脑缺血发作3.脑静脉血栓的临床表现单纯脑静脉血栓形成罕见多数由静脉窦血栓扩展而来。(1)浅静脉血栓形成常突然起病发生头痛、呕吐视盘水肿局限性癫痫发作、肢体瘫痪、皮质型感觉障碍等，即颅内压增高及局限型皮层损害的症状体征。(2)深静脉血栓形成临床也无特征性，主要表现为头痛、精神障碍意识障碍，还可出现轻偏瘫锥体束征及去皮质强直或去皮质状态视盘水肿少见。以下介绍几种常见的静脉窦血栓形成的临床表现：①横窦-乙状窦血栓形成：横窦-乙状窦在解剖上紧密相连后者是前者的延续，故临床上常将二者放在一起讨论横窦-乙状窦血栓形成多为单侧，其典型临床表现为头痛恶心呕吐等颅压增高症状由于正常情况下多数人经右侧引流的血液较左侧多所以右侧闭塞时容易出现颅压增高50%的患者有视盘水肿，常为双侧，也可为单侧。由于高颅压及双侧静脉窦扩张不均衡可使婴儿囟门骨缝分离或囟门膨隆，少数可出现局限性癫痫并伴有偏瘫此可能是由于炎症扩散累及大脑半球外侧面的引流静脉所致此体征提示半球内有脓肿。颅压增高或岩上窦受累引起展神经麻痹时可出现复视如同时有面部疼痛(三叉神经受累)，即称为Gradenigo综合征。横窦-乙状窦血栓可向颈静脉内扩散，使颈静脉变得粗硬且有压痛。如累及颈静脉孔或炎症沿骨组织扩散(骨髓炎)，可引起第Ⅸ、ⅩⅪ对脑神经损害临床表现为吞咽困难、饮水呛咳及构音不清等症状和体征腰穿压颈试验一侧压颈不通有助本病的诊断：颅内静脉窦血栓形成②海绵窦血栓形成：海绵窦血栓形成常继发于眼眶、鼻窦及上面部化脓性感染临床上以急性起病多见，常有败血症样高热畏寒伴眼痛、眼眶压痛、眼球突出、眼睑及结膜红肿。海绵窦内的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ脑神经第1支受累可引起海绵窦综合征表现为眼球各方向运动受限，处于固定状态，眼睑下垂，瞳孔散大及调节反射消失。眼交感神经受累时瞳孔缩小，副交感神经受累时瞳孔散大二者均受累时瞳孔呈强直状态.炎症性海绵窦血栓形成若发生并发症可出现相应的症状和体征。常见并发症有：脑膜炎、脑脓肿颈内动脉炎及垂体感染、坏死及功能减退、水潴留及低钠血症③上矢状窦血栓形成：上矢状窦血栓形成较横窦-乙状窦及海绵窦少见，多为非感染性可表现为高颅压而缺乏任何局灶性神经系统症状和体征。当血栓向大脑静脉扩散形成大脑上静脉血栓并引起脑白质或灰质出血时，即表现出明显的症状和体征。颅内压增高是上矢状窦血栓形成的最突出临床表现，疾病早期即可出现。主要表现为头痛、恶心呕吐及视盘水肿婴儿常见前囟膨隆、骨缝分离及前囟区静脉充血，形成所谓“水母头”(caputmedusae)。上矢状窦血栓的部位不同，颅压增高的程度亦不同。上矢状窦前部血栓形成时由于大脑半球后交换静脉血回流不受影响脑脊液吸收障碍不明显所以颅内压增高较轻；如上矢状窦后部血栓形成时两侧大脑半球静脉回流全部受阻，所以颅压明显升高。上矢状窦血栓形成的局灶性症状及体征包括各种类型的肢体瘫痪癫痫、偏盲、象限盲失语、失用、失读眼球侧视麻痹及膀胱功能障碍。4.静脉窦血栓形成的影像学特点CT特征性改变为静脉窦内异常高密度灶或脑静脉内高密度灶即条索征，增强扫描后上矢状窦后可见一空的三角形影，即δ征CT改变还包括脑水肿、出血及梗死和脑室系统改变的影像但20%～30%的患者CT扫描显示为正常。头部MRI改变：急性期(发病＜1周)，T1、T2加权相上静脉窦或静脉内正常血管流空现象消失T1等信号，T2低信号；亚急性期(发病1～2周)，T1T2均示高信号；慢性期(发病2周～3个月)，血管流空现象重新出现，T1、T2信号减弱有些患者发病4个月后MRI示管腔内等密度信号无正常流空现象，表明为持续闭塞MRI的间接征象与CT一样出现脑水肿、出血、梗死及脑室系统改变的影像MRA可确认主要的静脉和静脉窦的闭塞，如上下矢状窦、直窦横窦Galen静脉等其内血流信号消失。4.颅内静脉窦血栓形成-诊断颅内静脉窦血栓形成颅内静脉血栓形成的临床表现复杂缺乏特异性体征常造成漏诊与误诊当患者具有感染灶或非炎性血栓形成的病因或危险因素，出现头痛、癫痫、意识障碍伴或不伴神经系统局灶体征时均应进行影像学检查MRIMRA对颅内静脉血栓形成诊断敏感性高无创伤、快速、简单易行鉴别诊断：特别要与动脉系缺血或出血性卒中脑脓肿脑肿瘤脑炎及良性颅内压增高症等相鉴别治疗：颅内静脉系血栓形成应尽早诊断、及时治疗，治疗原则包括降颅压改善循环对症治疗及病因治疗等。1.炎性血栓积极处理感染灶，对患者血及脑脊液进行细菌培养选择敏感易通过血-脑脊液屏障的抗生素对病原菌不清楚者应联合应用抗生素。热退之后还应继续使用足够时间抗生素，一般抗生素应用时间不应少于1个月。2.非炎性血栓(1)外科治疗：直接进行静脉窦血栓摘除术球囊血管成形术及支架置入术等。(2)内科治疗：主要原则是抗凝治疗及溶栓治疗。但给药物的途径剂量、时间、联合用药及其对血流再通的作用及副作用等尚无统一认识①抗凝治疗：已普遍应用并公认为是一种有效的方法无论有无出血性梗死都应进行抗凝治疗，因为抗凝的疗效远远大于其引起出血的危险性有出血性梗死的颅内静脉血栓患者用抗凝治疗效果满意抗凝在出血性梗死组并没有增加颅内出血的危险性。颅内静脉窦血栓形成普通肝素(SH)：用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围有无并发颅内出血等综合考虑。一般首剂静脉注射3000～5000U，之后2.5万～5万U/d持续静脉滴注1天检测2次部分凝血激酶时间(PTT)和纤维蛋白原水平。PTT延长2倍但不超过120s疗程7～10天常见的并发症为颅内出血及全身出血。Einhaupl等研究报道肝素治疗组治疗3个月后80%患者恢复，其中1/2恢复正常；对照组仅10%恢复其中5%恢复正常60%有后遗症30%死亡。低分子肝素(LMWH)：能够抑制凝血过程中的中心环节Xa因子活性对体内、外动、静脉血栓形成均有抑制作用，对凝血及纤溶系统的影响很小，不需监测PTT出血并发症发生率极低推荐剂量为4.1ku2次/d皮下注射根据神经功能恢复状态和血流再通情况决定用药疗程一般用7～10天，而后改为华法林（华法令）维持治疗。②溶栓治疗：近年来常采用经股静脉路径进行选择性插管能较迅速进入到静脉窦或颅内静脉，与经前囟穿刺经额钻颅或切开穿刺相比具有损伤小、成功率高治疗后血管再通率高等优点。神经功能恢复与血流再通相一致。治疗前有出血性梗死者，治疗后出血范围未扩大。溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)或阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活物）。尿激酶（UK）对血栓的特异性溶解作用差溶栓需要时间长(平均71h)，用量大(平均614万U)全身出血性并发症发生率高；阿替普酶（rt-PA）对血栓的特异性高，直接作用于血凝块避免低纤维蛋白原血症，全身出血并发症少，溶栓需时间短(平均29h)，用量小(平均43mg)但两者之间的疗效和安全性缺乏交叉对照研究联合用药治疗目前文献报道多采用血管内溶栓合用肝素治疗方法，目的在于加强溶栓剂的溶栓效果和减少溶栓剂用量，预防血栓复发。治疗方法是在血管内用阿替普酶（rt-PA）溶栓的同时加用LMWH皮下注射直至血流再通或神经功能恢复维持抗凝采用口服华法林（华法令）时间在10周以上。并发症：全身症状表现为不规则高热、寒战乏力全身肌肉酸疼精神萎靡皮下淤血等感染和败血症症状。局灶性症状有癫痫发