颈动脉狭窄血管内成形术技术规范

颈动脉狭窄血管内成形术技术规范颈动脉狭窄血管内成形术的治疗方案应依据不同的时间阶段进行组织和实施。首先进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定合并症，以决定是否为CAS治疗适应证，第二阶段是治疗过程，包括术前治疗、麻醉以及监测、手术过程和支持治疗；第三是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估；第四和最后阶段通常在门诊完成，主要是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。1.CAS适应证1.1症状性患者，曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血症状（TIA，包括大脑半球事件或一过性黑）的低中危外科手术风险患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过50%，预期围手术期卒中或死亡率小于6%。1.2无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%，预期围手术期卒中或死亡率小于3%。1.3对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。1.4对于TIA或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现2周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。1.5CEA术后再狭窄，症状性或无症状性狭窄大于70%。1.6CEA髙危患者：年龄大于80岁，心排血量低（EF30%），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重COPD；对侧颈动脉闭塞，串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。1.7急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血。1.8颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。2.CAS禁忌证随着器械材料和技术的进步CAS的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。2.1绝对禁忌证无症状颈动脉慢性完全性闭塞。2.2相对禁忌证2.2.13个月内颅内出血；2.2.22周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；2.2.3伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；2.2.4胃肠道疾病伴有活动性出血者；2.2.5难以控制的髙血压；2.2.6对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者；2.2.7对造影剂过敏者；2.2.8重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。3.CAS围手术期准备3.1术前药物的应用：建议使用阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）进行双抗血小板聚集治疗，CAS术前至少3-5天。对于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其它药物替代。3.2术前血压及心率的控制：在CAS术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前TIA反复发作，收缩压在180mmHg以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑梗死。术前心率低于50次/分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。3.3麻醉方式选择：一般情况下，CAS常规在局麻下进行，但以下情况可以全麻进行手术：3.3.1患者意识状况较差，或者患者精神髙度紧张，不能很好配合手术治疗；3.3.2病变复杂、预计手术难度大及操作时间较长，患者身体难以耐受长时间卧床者；3.3.3病变部位为孤立系统，侧枝循环代偿较差，球囊扩张时可能诱发脑缺血发作者；3.3.4双侧颈内动脉起始部重度狭窄，术后需要严格调控血压者。3.4手术入路的选择：常规股动脉入路可以完成手术，但双侧股动脉闭塞或入路条件较差不能选择时，可以考虑上肢动脉入路完成手术。3.5器械选择：3.5.1动脉鞘的选择动脉鞘在引导和支撑CAS器械以顺利完成手术的过程中起着非常重要的作用。长动脉鞘可提供较大的支撑力，用于髂动脉、主动脉路径迂曲或存在狭窄、扩张病变时。单纯诊断性血管造影时动脉鞘直径多选用5-6F，CAS手术时多使用8-9F动脉鞘。3.5.2导丝的选择诊断性造影多使用0.035”/180cm亲水涂层加强导丝，具有通过性好、支撑力大和动脉内膜损伤风险小的优点。如果主动脉弓或颈总动脉迁曲明显，可以用0.035”/260cm亲水涂层加强导丝，先将导丝引入颈外动脉，再将套入内导管的指引导管引入颈总动脉由于CAS技术所用的支架和球囊导管均使用0.014”导丝，所以应常规备用0.014”/180cm导丝，以在不使用远端保护伞进行球囊扩张情况下使用。3.5.3导管的选择多用途猪尾导管用于主动脉弓造影，选择性造影导管除用于诊断性造影外，也用于引导交换导丝。选择性造影导管直径常用4或5F，长度有100-125cm，125cm长度的导管多用于引导指引导管的同轴技术。选择性造影导管形态有多种类型，应根据主动脉弓和颈动脉起源的解剖特征灵活选用。3.5.4指引导管的选择指引导管是CAS技术成败的关键器械之二，它的作用是提供稳定的通道，引导和支撑CAS各种器械的操作。指引导管长度多为90cm，外径7-9F，远端3cm较为柔软，易于通过迂曲血管且不易损伤血管内膜，近端其余部分较硬提供较强的支撑力。引入8F指引导管时，建议采用同轴导管技术。3.5.5保护装置的选择使用保护装置的目的是避免CAS操作过程中脱落的栓子进入颅内引起栓塞事。迄今临床使用的保护装置有三种：远端闭塞球囊，远端保护伞和近端保护装置。远端闭塞球囊应用最早，但6%-10%的患者不能耐受血流闭塞造成的缺血。目前最常用的远端保护装置是保护伞，具有不中断血流等优点，可用于大部分患者；使用保护伞要求狭窄远端具备较好的血管条件，如果狭窄远端血管迂曲成角，保护伞释放的位置难以选择或可能造成回收困难，这时可考虑使用近端保护装置。近端保护装置主要是利用颅内Willis环的特点，在颈总动脉和颈外动脉闭塞后，颈内动脉有一逆向血流压力使操作造成的栓子不易进入颅内，在支架植入操作结束后回抽含碎屑的血液，再恢复正常血流；近端保护装置的缺点也是需要完全阻断血流，所以不能用于所有患者。大量的研究已证实保护装置能够降低栓子脱落所导致的栓塞并发症，对有条件的患者应尽量使用。3.5.6扩张球囊导管的选择球囊扩张是CAS术的关键步骤，包括重度狹窄的预扩张和减少残余狭窄的后扩张。对于重度狭窄，侧枝循环差，颅内缺血严重的患者，建议选择球囊直径不宜过大，以预防高灌注现象。当颈动脉迂曲成角，系统回撤困难时，可选择短球囊进行后扩张，以利于系统的回收。3.5.7支架的选择颅外颈动脉支架均为自膨胀式，编织激光切割制作而成，结构有开环和闭环两种，其网孔面积大小也不同。支架的选择应根据病变的解剖和病理形态特征确定。一般根据颈总动脉的直径选择支架大小，支架直径应等于或略大于颈总动脉直径，长度应覆盖病变两端，对于颈内动脉与颈总动脉管腔直径差距显著者，可考虑选择锥形支架。对于迂曲、钙化严重的病变，建议选择开环支架，以增加支架的贴壁性及径向支撑力；对于伴有较大溃疡、斑块不稳定时建议选择低孔率或闭环支架。已有规格支架长度不够时，可以多支架套叠连接使用。4CAS术中监测4.1肝素化和凝血功能监测：应该通过给予普通肝素达到适当的抗凝，并监测凝血功能状态。4.2心电图和血压监测：CAS可能导致许多围手术期事件，包括低血压、血管迷走神经反射和血管降压反应。因此，持续的心电图和血压监测是常规必备的。4.3神经功能状态监测：局麻手术时，患者的神经功能状态，尤其是意识水平、语言和运动功能，应当在CAS全过程中由医生或巡回护士给予监测。避免过度镇静以便于持续的评估。当出现神经功能障碍时，需根据可能的原因和不同的手术阶段选择处理方法。如果神经功能事件发生在手术的早期，例如在导丝放置时，可以小心地中止这次操作，并为以后的干预进行再评估；如果这一事件发生在手术接近完成阶段，最好是尽快完成手术，且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠正原因。然后必须立即进行神经功能的抢救，或改变治疗方案。5.推荐的手术流程以使用远端保护装置为例，推荐手术流程如下：5.1术前确认服药准备情况，复习相关影像资料及实验室检査结果，与患者交流术中需要配合的有关事项，建立静脉通道。5.2选择性插管造影，确定病变局部最佳投照角度以便微导丝或/和保护装置通过：确定展示病变全程的投照角度以便支架准确释放；观察颅内血管有无潜在的出血病变和部分分支缺如或狭窄；特别留意局部有无血栓。必要时全脑血管造影判断狭窄远端血流代偿情况和潜在的风险病变。5.3测量病变长度和远近端血管直径，选取保护伞、球囊和支架等介入器材。5.4全身肝素化后引入8F指引导管，在路途导引下超选患侧颈总动脉，导管停留在血管相对平直、光滑的部位，距离病变下缘2-3cm。5.5将保护装置导引头根据病变情况预塑型，在预先确定的病变最佳投照角度留取路径图，轻柔的通过病变局部送抵岩骨下段后释放，透视确认保护伞张开良好。5.6引入预先选择的球囊送抵病变下方，观测患者血压和心率并嘱护士准备静脉推注阿托品，轻柔推送球囊覆盖病变全程后加压至“标准压”，完全膨胀后释放压力，后撒球囊并造影确认扩张效果。5.7引人支架并缓慢推送到位，支架一定要覆盖病变全程。因患者体位变动或操作系统对血管的牵拉可能会导致病变的相对位置发生改变，建议调整到预先选取展示病变全程的体位造影调整支架的位置，路途状态下或透视监视下释放支架。5.8撤出支架输送器后造影观测残余狭窄；支架位置、保护伞血流通畅情况、有无血栓和斑块、血管痉挛等，残余狭窄明显可以进行后扩张。如确认无异常即可引入保护伞回收鞘管轻柔通过支架后回收保护伞。5.9经指引导管行颈总动脉和颅内血管造影，仔细观察有无支架内斑块及血栓、远端分支缺如、造影剂外溢或异常滞留、血管痉挛。无异常发现时撤出指引导管及动脉鞘，缝合或加压包扎穿刺点，结束手术。5.10在整个操作过程中应密切评估神经功能状态，发现可疑或异常时及时明确原因并对应处置。指引导管和保护装置的头端时刻不要脱离监视，随时根据手术情况调整血压至合理水平。6CAS术后治疗6.1术后即刻治疗包括穿刺点的护理和神经功能及血流动力学功能的监测。介入术后24小时内应当记录正式的神经功能评估结果。从CAS患者的经验基础上，建议除了阿司匹林（100-300mg/d）外，还应常规使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。对于神经功能完好但有持续低血压的患者，需要更多的时间留院观察，肾上腺素口服制剂麻黄素的使用（口服25-50mg，每天3-4次）对子治疗持续性低血压可能会有所帮助。应当继续或开始进行戒烟和药物控制高血压、高脂血症及糖尿病。6.2术后长期治疗及随访包括抗血小板药物治疗，以及连续的无创性成像检査以评估支架通畅程度且排除新的或对侧病变的发展。一旦长时间病情稳定，复查的时间间隔可以适当延长。最常用的连续随访评估方法是多普勒超声成像，应当在1个月、6个月和12个月和每年进行监测以评估再狭窄。CAS后CTA或MRA成像也可能对于监测有所帮助，尤其是当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。7CAS并发症CAS的危险性和潜在的并发症包括穿刺点的并发症，栓塞、血栓形成和脑出血造成的神经功能障碍，病变处血管、操作路径血管及远端血管的损伤，心血管事件及死亡，支架内再狭窄等。根据发生时间，CAS并发症可分为术中并发症如栓塞导致短暂性脑缺血发作或者脑梗塞、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成；围手术期并发症如短暂性低血压、短暂性脑缺血发作和梗塞、高灌注相关症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡；以及晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等。根据严重程度，并发症能被分成严重并发症（大的或者小的卒中和颅内血肿）和轻微并发症（短暂性脑缺血发作和手术相关事件）。7.1心血管并发症颈动脉窦压力反射包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应，—般发生率为5%-10%，但据报道在CAS中可能有33%的病例会出现，大多数是术后一过性的且不需要后续治疗。在术前适当的治疗下，这一比率可以控制在较低的范围内。在CAS过程中可以使用药物以纠正血流动力学紊乱，如在血管成形术或进行支架部分操作之前，可以预防性静脉给予0.5-1mg阿托品以避免或减少心动过缓，需要植入临时起搏器才能够纠正的持续性心动过缓较为罕见。支架术后持续的低血压并不少见，术前确保足够的水化，以及术前即刻对抗