颈椎病诊疗手册

颈椎病诊疗手册2015-11-29颈椎病的特殊体格检查(l）Spuling试验：其主要是用于检查神经根在根管通路上是否受到压迫。方法：是头被动向一侧和后方压迫，出现同侧上肢放射样疼痛为阳性。原理：此动作可以使同侧的神经根管明显变窄，神经根型颈椎病是由于在根管部位神经根受到增生的骨赘或膨出的间盘压迫而出现症状。这个检查是通过促进压迫加重使症状表现出来。是鉴别神经根型和脊髓型颈椎病的重要检查方法。(2)Barre一Lieou征：其主要是用于诱发和证明交感神经型（或椎动脉型）颈椎病。方法：将头部向一侧旋转和侧屈并保持几秒钟，出现头晕目眩、恶心等症状为阳性。原理：考虑椎动脉型或交感型颈椎病的发病是由于椎动脉附近受到颈椎增生的压迫，这样的动作可以使压迫更加明显，诱发症状。实际上，Barre一Lieou综合征的发病原因仍然不清，这个动作也不一定可以诱发症状出来，不可否认的是，确实有部分患者，头部向一侧倾斜或旋转时容易出现症状。(3)Lhermitte征：本法是检查脊髓白质由于各种原因处于炎症状态。方法：让患者屈曲或后伸颈部，出现上述沿着颈背部放电样疼痛的状态为阳性。原理：颈椎病或脊髓其他原因造成脊髓白质出现炎症时，屈曲和伸展颈部可以使颈髓移动，而脊髓又是被齿状韧带固定于硬膜，因此会出现微小的牵动。正常时这样的牵动不会有异样的感觉，但是脊髓白质炎症状态时，兴奋阂值很低，会出现放电样的感觉。(4)10秒手指屈伸试验（AMRalternativeMotionRate)：判断脊髓内部髓节间的联络功能。方法：让患者用最快的速度屈伸手指，每一次必须完全伸直和屈曲，如果10秒钟20次以下为异常。原理：伸直手指时需要屈曲的拮抗肌的同时松弛，反之亦然。这需要脊髓灰质的邻近髓节之间的迅速信息交换。如果脊髓受压导致髓节之间的联系不畅，手指屈伸的灵巧运动就会受限。(5）小指逃避征（FES一fingerEscapeSign)：判断手的内在肌群是否存在肌力障碍。方法：让患者伸直双手手指，并手指并拢。如果小指不能并拢为阳性。原理：脊髓受压迫时，常常较早地出现手的内在肌的肌力下降，小指表现最明显。严重时各指并拢都比较困难。(6）脊髓手：观察是否出现严重的脊髓受压。方法：让患者尽量伸直双手，并并拢手指。观察患者的双手是否出现小肌肉萎缩和灵巧运动障碍，并检查是否存在感觉障碍，反射亢进。出现上述表现即为阳性。(7)Hoffmann病理征：了解是否出现上位运动神经元的功能障碍。方法：将患者的中指掌指关节背伸，余指放松。迅速向掌侧弹拨中指末节，如果出现拇指内收动作为阳性。原理：一般认为这是上肢的病理征的表现，但有人认为这其实只不过是上肢肌键反射亢进的一种表现。因此阳性不一定有临床意义，但是如果强阳性或是单侧阳性就有重要的临床意义。(8)Wartenberg征：了解是否出现上位运动神经元的功能障碍。方法：将检者的食指放在患者的2一5指的末节掌侧，用检查锤敲击，如果出现患者拇指屈曲动作为阳性。原理：比Hoffmann反射更容易出现。因此不够准确。一般认为这是上肢的病理征的表现，也有人认为其实只不过是上肢肌键反射亢进的一种表现。因此阳性不一定有临床意义，但是如果强阳性或是单侧阳性就有重要的临床意义。(9)臂丛牵拉试验检查者站于患者侧方，一手扶患者头颈，一手握患者手臂外展，同时两手向相反方向牵拉，若患者感放射痛，或疼痛加重，即为阳性。(10)上肢腱反射检查主要检查肱二头肌及肱三头肌腱反射。支配肱二头肌的主要神经为颈6神经，肱三头肌为颈7神经。在早期病变，这些神经根如受到刺激可呈现腱反射活跃，损害性病变则腱反射减退或消失。(11)感觉检查痛觉改变及肌萎缩根性病变时病人浅部痛觉改变及肌萎缩体征局限于相应的皮节和肌节。多数病人表现为颈肩部及上肢肌肉呈轻度肌力减弱和肌萎缩。(12)椎间孔挤压试验让患者头向患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握掌轻叩击左手臂背侧，如出现根性痛或麻木则为阳性。在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛、麻木表现或加剧。(13)椎间孔分离试验对疑有根性症状者，患者坐位，双手托住头部并向上牵引，如出现上肢疼痛麻木减轻者则为阳性。(14)颈椎活动范围即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显，而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕。神经根型颈椎病定位诊断颈3神经根由于颈3神经根后根神经节靠近硬膜囊，易受增生肥大的颈3钩突和上关节突压迫，而颈2～3椎间盘突出则不易对神经根形成压迫。疼痛剧烈、表浅，由颈部向耳廓、眼及颞部放射，患侧头部、耳及下颌可有烧灼、麻木感。体检有时可发现颈后、耳周及下颌部感觉障碍。无明显肌力减退。颈4神经根常见，以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩胛区及胸前区放射，颈椎后伸可使疼痛加剧。体检时可见上提肩胛力量减弱。颈5神经根感觉障碍区位于肩部及上臂外侧，相当于肩章所在部位。主诉多为肩部疼痛、麻木、上肢上举困难，难以完成穿衣、吃饭、梳头等动作。体检时可发现三角肌肌力减退，其他肌肉如冈下肌、冈上肌及部分屈肘肌也可受累，但体检时难以发现。肱二头肌反射也可减弱。颈6神经根常见，仅次于颈7神经根受累。疼痛由颈部沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧(拇指与食指之间)及指尖。早期即可出现肱二头肌肌力减退及肱二头肌反射减弱，其他肌肉如冈上肌、冈下肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌等也可受累。感觉障碍区位于前臂外侧及手背“虎口区”。颈7神经根最为常见。患者主诉疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指，肱三头肌肌力在早期即可减弱，但常不被注意，偶尔在用力伸肘时方可察觉。有时胸大肌受累并发生萎缩，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背阔肌等。感觉障碍区位于中指末节。颈8神经根感觉障碍主要发生于环指及小指尺侧，患者主诉该区麻木感，但很少超过腕部以下部位。疼痛症状常不明显，体检时可发现手内在肌肌力减退。颈椎病影像学检查1、颈椎病的X线检查正常50岁以上的男性，60岁以上的女性约有90%存在颈椎椎体的骨刺。故有X线平片之改变，不一定有临床症状。现将与颈椎病有关的X线所见分述如后：一、正位：观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无过长，有无颈肋。钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄。二、侧位：（一）曲度的改变：颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。（二）异常活动度：在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中，可以见到椎间盘的弹性有改变。（三）骨赘：椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化。（四）椎间隙变窄：椎间盘可以因为髓核突出，椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄，表现在X线片上为椎间隙变窄。（五）半脱位及椎间孔变小：椎间盘变性以后，椎体间的稳定性低下，椎体往往发生半脱位，或者称之为滑椎。（六）项韧带钙化：项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。三、斜位：摄脊椎左右斜位片，主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。2、颈椎病的肌电图检查颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图是由于不论是颈椎病还是颈椎间盘突出症都可使神经根长期受压而发生变性，从而失去对所支配肌肉的抑制作用。这样，失去神经支配的肌纤维，由于体内少量乙酰胆碱的刺激，可产生自发性收缩。因此，在一侧或两侧上肢肌肉中出现纤维电位，偶而出现少数束颤位。小用力收缩时，多相电位正常，不出现巨大电位。大用力收缩时，呈完全于扰相。运动单位电位的平均时限和平均电位正常。振幅为1~2毫伏。颈椎病因椎间盘广泛变性，引起骨质增生。损害神经根的范围较广，出现失神经支配的肌肉也多些。在病变的晚期和病程较长的患者，在主动自力收缩时，可以出现波数减少和波幅降低。而颈椎间盘突出症往往为单个椎间盘突出，其改变多为一侧上肢，失神经支配的肌肉范围呈明显的节段分布。3、颈椎病的CT检查CT已用于诊断椎弓闭合不全、骨质增生、椎体暴破性骨折、后纵韧带骨化、椎管狭窄、脊髓肿瘤所致的椎管扩大或骨质破坏，测量骨质密度以估计骨质疏松的程度。此外，由于横断层图象可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔。故能正确地诊断椎间盘突出症、神经纤维瘤。脊髓或延髓的空洞症，对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。4、颈椎病MRI检查磁共振成像(MRI)对颈椎病的诊断是非常有价值的，与CT检查相比具有以下优势：能够获得任意方向的断面图像；不受肩胛骨等影响，图像分辨率高，解剖层次清楚，除兼有常规x线和CT检查的优点外，MRI能显示椎间盘早期变性，能更清楚显示骨赘、椎问盘突出和韧带肥厚与脊髓的关系；能显示脊髓变性如萎缩、胶质增生、坏死及囊变等；能显示静脉丛迂曲扩张，椎动脉及横突孔狭窄等；无x射线危害。观察颈椎病MR检查图像要注意两方面因素：一方面是形态学改变；另一方面是组织T1和rr2信号变化，这往往受到不同的磁共振装置和不同的扫描方式影响而变化。T1加权像(TR1000，TE20)显示椎体结构、脑脊液和脊髓等解剖结构方面较为理想；T2加权像(TR1000，TE70)显示椎间盘病变、鉴别脑脊液与骨质结构和髓内脱髓鞘斑方面比较优越。首先在矢状位图像上观察颈椎的序列和生理曲度，有无椎体滑脱、椎间盘突出、骨质增生和韧带骨化。椎体松质骨含脂肪成分，在T1加权像上呈中等信号，骨皮质、骨赘和后纵韧带骨化为无信号黑影。与椎体相比正常椎间盘呈长T1和长，r2信号，变性椎间盘含水减少，T1和T2值均缩短，信号减弱和不均匀，椎间隙变窄，椎间盘变薄，并可见问盘突出。第二步，观察颈椎间盘突出、骨赘、后纵韧带骨化和椎管狭窄范围和程度，对硬膜囊和脊髓的压迫情况，椎管内静脉丛是否迂曲扩张等。颈椎管硬膜外间隙主要包含血管、少量脂肪和结缔组织，脂肪在Tl加权像上呈高信号。颈段黄韧带较薄，位于脊髓后方，呈中等信号。椎管容积的一半为蛛网膜下腔所占据，脊髓前方和后方的蛛网膜下腔间隙大致相等，蛛网膜下腔的脑脊液与脊髓容易区别，Tl加权像上脑脊液的信号比脊髓低，T2加权像上脑脊液信号比脊髓高。颈段脊髓呈柱状,横断面呈椭圆形，在臂丛神经根发出的C5~6水平略粗，正常情况下信号均匀。椎间盘突出、骨赘和韧带骨化等长期压迫脊髓可导致脊髓变性，MRI主要表现为脊髓内软化灶、囊变和萎缩。第三步观察横断面扫描图像，进一步了解间盘突出、骨赘和韧带骨化对硬膜囊、脊髓和神经根的压迫情况。第四步，解释临床症状，对颈椎病进行分型，综合判断颈椎病的严重程度。