颈椎间盘突出入院记录

西安市第六医院中医骨伤科入院记录姓名：奥巴马，男，55岁。床号：18-18临床初步诊断：颈椎间盘突症住院号：ZY201500051811、主诉:颈肩疼痛伴右上肢放射性窜痛、麻木月余。2、现病史:患者10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，于近日突然加重，自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻木等症状，卧床休息后可见缓解，因此未予重视，曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药胶囊”等口服药物进行治疗，但上述症状改善并不明显，尤其是停服药物后又再次发作，且有加重之势，今日遂来就诊于我院中医骨伤科，门诊疑似“颈椎间盘突出”收住入院。临床主要症状：颈、肩、背部疼痛，右上肢放射性疼痛、麻木，颈椎转侧受限，右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重，卧床平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后可暂时稍有缓解，右上肢肌力无异常，常见头痛、头晕。无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗，无上肢功能受限，无下肢踩棉花感，夜间睡眠欠安，饮食尚可，二便自调，望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊异味。切诊：脉弦细。3、既往史:患者有“颈椎病”病史多年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”、“肾病”等慢性病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。4、个人史:原籍出生成长，否认粉尘、毒物、反射性物质接触史，否认传染病接触史，否认异地居住史，否认疫区、疫水接触史，有吸烟酗酒等嗜好。5、家族史:否认家族性遗传病史。6、体格检查:体温:36.7℃；脉搏:74次/分；呼吸:19次/分；体重:76Kg；血压:110mmHg/85mmHg。神志清楚，病痛面容，发育正常，营养良好，形体较廋，自动体位，查体合作，语音清晰，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等西安市第六医院中医骨伤科入院记录姓名：奥巴马，男，55岁。床号：18-18临床初步诊断：颈椎间盘突症住院号：ZY20150005182圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈-静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区叩诊无击痛；肠鸣音4次/分。头颅、胸廓、脊柱、四肢无畸形，脊柱及周身关节无肿胀、压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，舌质淡红，舌苔薄白，闻诊：无特殊异味。切诊：脉弦紧。7、专科检查：颈4-55-66-7棘突旁压痛明显，颈椎、脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，余病理反射未引出。8、辅助检查:常规检查：1.十二通道心电图检查。检验室检查：1.血细胞分析。2.尿液分析。3.粪便常规检验。以上诸项检查单据已开出，待回报。专科辅助检查：1.颈椎磁共振(MRI)检查报告提示：颈4-55-66-7椎间盘突出，退行性改变，神经根受压。2.颈椎X线光片检查报告提示：颈椎生理曲度变直，颈椎椎体骨质增生。9、初步诊断:西医诊断：颈椎间盘突出症。中医诊断：眩晕(气血亏虚)。西安市第六医院中医骨伤科主治医师：陈水君联系电话：[phone]