颈部及上肢血管.

颈部及上肢血管超声检测吴慧菊颈部血管颈动脉颈总动脉颈总动脉左右侧分别发自主动脉弓和头臂干位于胸锁关节后方，上行于气管和喉的二旁终未分成颈内和颈外动脉，分叉的位置高低不一颈动脉窦是颈总动脉分叉和颈内动脉起始部的膨大部分,有时仅局限于颈内动脉起始部该窦为压力感受器其结构特点是管壁中膜较薄,而外膜较厚，管腔略大颈内动脉起始部位于颈外动脉的后外侧，沿咽侧壁和颈椎横突的前方上升，至下颌角下缘的深面向上达颅底。颈内动脉在颅外无分支，颈外动脉伴行于颈内动脉的前内侧。其主要分支有：1甲状腺上动脉2舌动脉3面动脉4咽升动脉5枕动脉6颞浅动脉7上颌动脉颈部动脉解剖颈部动脉解剖检测部位及操作程序1.先以二维超声从颈根部向头端作横向扫查测各血管内径（CCA,ICA,ECA)，再转为血管长轴显示（1）测量内膜中层厚度；（2）观察血管走向和腔内有无斑块形成。2.清晰显示二维图像基础上以CDFI观察血流方向、性质、有无充盈缺损、狭窄、血流中断及倒流。3.CDFI显示下确定取样门放置位置，进行多普勒检测，观察CCA，ICA流速曲线形态，测量血流参数（SPV，EDV），计算有关指数（RI）。颈动脉检查（横断面）探头横向置于颈根部向头侧移动颈总动脉横向扫查JIV颈动脉检查（纵断）颈总动脉及其分支纵断图CCAICAECA正常颈总动脉的管壁包括内膜层—细线样连续光滑的等回声带中膜平滑肌层—为低回声暗带外膜层—清晰而明亮的强回声带正常ITM是内-中膜的厚度正常颈总动脉二维声像图彩色多普勒从血管周边至管腔中心呈现由弱到强或由低速到高速或由暗到明亮的色彩变化，符合层流血流动力学特征。正常人颈动脉彩色血流成像颈总动脉及其分支横向扫查图颈外动脉及其分支声像图颈总动脉及其分支纵断图(CDFI)正常颈内动脉流速曲线供应大脑血流,颅外段无分支。循环阻力,显示低阻力型流速曲线。收缩期上升速较慢,全舒张期为丰富血流。正常颈外动脉流速曲线供应头面部血流,分支多。循环阻力大,显示高阻力型流速曲线。收缩期上升速快,呈高尖峰。舒张期仅少量低速血流。多普勒流速曲线颈内及颈外动脉的鉴别颈内颈外管径大小分支无有位置/方向后外前内流速曲线低阻型高阻型颈内及颈外动脉的鉴别颈内静脉流速曲线心脏收缩期及舒张早、中期为二个向心波形。舒张晚期右房收缩出现反向血流波。血管内径及内膜中层厚度测量血管内径测量1.以心脏收缩期血管横断面的内径为准。测量血管从近侧壁内膜内表面至远侧壁内表面的垂直距离。2.颈部血管以CCA中部、ICA、ECA起始部上方1cm处为测量点；上下肢血管以检测部横断面测前后径。颈总动脉横断面内径测量内膜中层厚度(IMT)测定部位颈部以CCA远端距分叉处1.0-1.5cm的远侧(后壁).下肢测股总动脉分叉部上方10mm处的远侧壁.方法从血管内膜面至中层外表面的厚度正常值0.5-1.0mm，男女。1.0mm为增厚。注意事项1.扫查时要声束与管壁垂直;2.测量时要两点连线与内膜相垂直。颈总动脉远端内膜及中层显示正常颈总动脉二维声像图内膜中层厚度测量颈动脉硬化病变颈动脉斑块多发部位-以颈动脉分叉处最多见基本病理改变为颈动脉内-中膜融合增厚（ITM增厚）、硬化斑块的形成、动脉狭窄和（或）闭塞颈动脉斑块多发部位颈动脉斑块多发部位一、以回声特点区分1.低回声斑块；2.高回声斑块；3.混合性斑块；4.复合性斑块（斑块内出血、溃疡、血栓形成）二、以斑块回声分布的均匀性区分：1.均质斑块；2.不均质斑块。斑块分类方法颈总动脉低回声斑块颈动脉低回声斑块显示斑块表面有纤维膜无名动脉分叉处斑块复合性斑块(斑块内出血)声像图不稳定性斑块破裂及血栓形成斑块溃疡颈总动脉高回声斑块AS斑块测量方法高回声斑块边界较清晰，测量较容易。低回声斑块表面回声有时显示不清，需要加用CDFI显示斑块所在部位的充盈缺损构划出斑块的形态和大小。测量方法：以血管纵轴图象测量斑块的上下径（长度）及厚度。斑块呈非对称性者用横向探测，确定斑块最大厚度。动脉狭窄程度的超声估测颈动脉狭窄程度的超声估测形态学指标：1.内径狭窄%；2.面积狭窄%多普勒检测血流动力学常用指标：1.狭窄处收缩期峰值流速（SPV）2.狭窄处舒张期末流速（EDV）3.VICA/VCCA收缩期峰值流速之比CDFI：显示狭窄部位和湍流NASCET法（北美症状性颈动脉内膜剥脱术标准）是以狭窄处内径（B）与狭窄远端正常内径（A)来计算ECST法（欧洲颈动脉外科标准）是以狭窄处内径(B)与狭窄处水平正常内径(C)来计算NASCET:NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialECST:EuropeanCarotidSurgeryTrial内径狭窄百分比计测方法两种内径狭窄百分比计测方法比较面积狭窄%计测法（用于非对称性狭窄）也可用以下公式计算：面积狭窄%=[（A–a）/A]100%A：正常管腔面积a：狭窄部残留腔面积颈内动脉狭窄(内径狭窄56.6%)颈内动脉狭窄(面积狭窄58.7%)颈内动脉狭窄程度的超声估测管径减小不到50%PSV125cm/s，VICA/VCCA＜2.0有频带增宽。CDFI：无明显湍流狭窄程度50%狭窄程度50－69%斑块较大CDFI显示管腔狭窄PSV:125-230cm/sEDV:40-100cm/sVica/Vcca＞2.0-4.0斑块较大CDFI显示管腔明显狭窄，血流束变细，有湍流。PSV＞230cm/sEDV＞100cm/sVica/Vcca＞4.0远端血流速降低，上升及下降速减慢。狭窄程度70－99%完全阻塞腔内有斑块或/及血栓回声PW检测无血流信号CDFI显示血流中断颈内动脉狭窄部流速曲线1.狭窄程度95%，残留腔极小，流速明显减低。2.CDFI不显示。可用CDE显示低速细窄血流通过。完全阻塞与严重狭窄的鉴别颈内动脉严重狭窄CDE显示二、椎动脉双侧椎动脉分别发自左右侧锁骨下动脉。椎动脉从锁骨下动脉分出至入颅段之前，按其解剖结构走形分为颈段或V1、椎间隙段或V2段、枕段或V3段、椎动脉入颅后为颅内段或V4段正常椎动脉的二维超声显示为节段性血管腔结构。当出现椎动脉绕行一个或多个椎体前方上行时，可以观察到长段无椎体遮挡的椎动脉管腔。即生理性走形变异。彩色多普勒—节段性血流充盈频谱多普勒—低阻力型，与颈内动脉相似。检测部位及操作程序1．二维超声先显示颈总动脉纵切面图像。然后将探头稍向外侧动，显示穿行于横突孔的椎动脉，在一排颈椎横突及其后方的声影间寻找血管结构,此时,呈节段性管状结构即为椎动脉椎骨段。2．然后，探头向近心端扫查至颈根部，显示椎动脉颈段及其发自锁骨下动静脉的起始部。3．转而再向头端追踪至第三横突孔,自下而上分别测量颈段及椎骨段横突椎动脉内径,观察血管走行,管腔内膜变化、斑块和管腔内有无异常回声。4．与颈动脉同样进行CDFI与脉冲多普勒检测。正常椎动、静脉椎前段声像图正常椎动脉椎前段起始部显示正常椎动脉横突段CDFI显示椎基底动脉供血不足病因及病理一、血管位置与形态的变异1、椎动脉发源处的解剖变异，有时仅有残迹，或者一侧完全缺如，但极为少见。2、椎动脉进入横突孔位置的变异，使血管弯曲，血液流入受影响二、椎动脉粥样硬化动脉硬化使血管弹性减退，迂曲延长，加之粥样斑块的形成，致使管壁增厚，斑块突向管腔，造成成狭窄，导致脑循环血量减少，严重的可致血栓形成，或管腔完全阻塞。三颈椎病由于颈椎肥大性增生，骨赘突入椎动脉管，压迫椎动脉使其管腔变窄。由于颈椎间盘脱出，缩短了颈椎的长度，致使椎动脉发生了扭曲。颈椎的肥大性改变可压迫刺激椎动脉周围的交感神经，引起椎动脉的反射性收缩，使血管痉挛，供血减少，特别是当颈部急骤转动或过伸时，一侧椎动脉供血流量降低，而另一侧不能起到代偿作用时，较易发生椎基底动脉供血不足四、血流动力学危象椎动脉管径虽无狭窄或受压，但当急骤血压下降或心排血量减少，可产生暂时性脑供血不足，特别是体位性低血压产生的椎基底动脉TIA，在老年患者常见五、两侧椎动脉管径的极度不对称病变使椎动脉管径极度不对称（二侧管径差超过一倍），当转颈压迫较宽的一侧椎动脉，而另一侧纤细的椎动脉起不到血流量代偿作用，可导致脑供血不足六、锁骨下动脉盗血综合症由于动脉粥样硬化、大动脉炎、先天性动脉畸形及动脉受压等原因引起锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经过基底动脉返流至患侧椎动脉，再流入锁骨下动脉远端，从而导致椎基底动脉供血不足所产生的综合征。(患侧椎动脉出现反向血流)七、其他颈肋所致的锁骨下动脉被抬高，主要见于青年患者，颈部肌肉劳损收缩或痉挛亦可刺激椎动脉，使其产生收缩引起供血不足左锁骨下动脉盗血综合征上肢血管上肢动脉的主干主要包括锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉。左锁骨下动脉直接起于主动脉弓，右侧锁骨下动脉自无名动脉（头臂干）发出。锁骨下动脉穿过锁骨和第1肋之间的间隙成为腋动脉，腋动脉续于锁骨下动脉并走行于腋窝深部，至大圆肌外下缘移行为肱动脉，肱动脉行至肘窝深部在桡骨颈水平分为桡动脉和尺动脉。桡动脉走行于桡侧至桡骨下端茎突，进而与掌深弓相连接。尺动脉沿尺侧移行至腕部并与掌浅弓相连接。上肢动静脉解剖图上肢血管检查部位及操作程序体位：仰卧位，手臂外展手掌心向上操作程序：1.先以二维超声在锁骨上窝扫查显示锁骨下动、静脉，然后，将探头置于腋窝前皱壁处，横切找到腋动脉，再纵切显示腋动脉长轴，前内方有腋静脉.2.探头置于肱二头肌内侧沟肘关节上方处．横切找到肱动脉，再纵切显示动脉长轴，肱静脉在其二旁伴行。3.肱动脉于肘窝深部平桡骨颈部向下分出尺、桡动脉，检查点在前臂手腕部尺、桡侧.4.CDI显示各段血管血流是否通畅，有无局部管腔狭窄或阻塞并做相应多普勒检测流速曲线显示。锁骨下动脉探测部位示意图腋动、静脉检测部位示意图腋动脉超声图象肱动、静脉超声图象上肢尺动脉检查示意图桡动脉超声图象动脉狭窄程度的超声估测正常流速曲线呈三相型，收缩期向上尖峰舒张早期反向血流，舒张中晚期又转为正向小波频带窄管腔狭窄程度50%狭窄部（Vs)与狭窄近端正常段(Vp)SPV比值2,反向血流速减低或消失呈三相波或二相波,频带轻度增宽。狭窄程度50-74%Vs增高,Vs/Vp2反向血流消失呈单相波,频带明显增宽。狭窄程度75–99%Vs/Vp4呈单相波,DEV增高严重狭窄者流速减低狭窄下游血流速减低。完全阻塞阻塞上端血流速减低或逆流。腔内无血流信号,七、有关多普勒检测流速曲线的几个问题检测前调节流速量程、滤波器至合适，调节多普勒增益使不出现噪音。多普勒取样门宽放置于流道中心，门宽度多为2mm检测流速曲线必须作角正确校正。要求：（1）校正线与血流方向平行；（2）校正后角显示值60°常见错误：不作校正或揍数校正读出“假流速”数据。多普勒检测流速曲线八、血流参数测量和指数计算血流参数测量一、血流参数1.收缩期峰值流速（SPV）：动脉血流收缩期峰值处测量。2.舒张期末流速（EDV）：动脉血流的舒张期末处测量。注意不要将流速曲线上最低谷值处当作舒张期末流速数据。3.时间曲线谷值流速（-P）：一个心动周期中流速曲线的最低点处测量，可为负值。4.时间平均最高流速（TAMX）：一个心动周期中最高流速的时间平均值。血流指数计算二、指数计算1.阻力指数（RI）：为评估颈动脉流速曲线而提出，能反映被测点远端血管床阻力。常见错误是舒张期末流速测量点误选至曲线谷值（-P）流速处。RI=S–D/S阻力指数测值一般应在0-1之间。2.搏动指数（PI）：用于评价四肢动脉的搏动性参数。常见错误是以S–D替代“收缩期峰值流速-谷值流速（-P）”PI=收缩期峰值流速-谷值流速（-P）/TAMX多普勒流速曲线血流参数测量椎动脉远端狭窄横突段流速曲线阻力指数计测示意图流速曲线谷值（-P）舒张期末测值阻力指数（RI）及搏动指数（PI）测量谢谢谢谢再见谢谢再见