颈部血管超声.

周华祥颈总动脉颈总动脉左右侧分别发自主动脉弓和头臂干位于胸锁关节后方，上行于气管和喉的二旁终未分成颈内和颈外动脉，分叉的位置高低不一颈动脉窦是颈总动脉分叉和颈内动脉起始部的膨大部分有时仅局限于颈内动脉起始部该窦为压力感受器其结构特点是管壁中膜较薄,而外膜较厚，管腔略大颈内动脉起始部位于颈外动脉的后外侧，沿咽侧壁和颈椎横突的前方上升，至下颌角下缘的深面向上达颅底。颈内动脉在颅外无分支，颈外动脉伴行于颈内动脉的前内侧。其主要分支有：1甲状腺上动脉2舌动脉3面动脉4咽升动脉5枕动脉6颞浅动脉7上颌动脉椎动脉发自锁骨下动脉第一段的后上壁，向上于环状软骨水平穿上位6个颈椎横突孔，亦有少数穿经第5颈椎横突孔自横突也穿出，弯向后内，行于环椎后弓上面的椎动脉沟。最后于环椎中线旁向深面穿枕后膜，经枕骨大孔入颅腔，并与对侧椎动脉汇合成基底动脉。椎动脉分四段第一段：为进入横突孔之前部分，称为椎前部。该段无横突遮挡，但其前方有纵形的颈动脉鞘和椎静脉及从外下斜向内上的甲状腺下动脉横过。第二段：位于环椎横突孔以下的椎动脉，亦称横突部。该段全程行于横突孔内，并有椎静脉从。其内侧与椎体相邻。第三段：从环椎横突孔穿出，向后内至入颅前，环椎部。其左右侧内径分别为4.2，3.9mm。第四段：进入颅内的为颅内部。一、探头从颈根部向头侧移动作横向扫查，显示颈总动脉近心端、中部、远端、颈动脉分叉处及颈内、颈外动脉颈外动脉位于前内侧颈内动脉位于后外侧检查方法仰卧位，颈后垫枕后仰，头偏向对侧二、探头从颈根部以颈总动脉血管长轴作纵向扫查越过分叉部显示颈内及颈外动脉长轴探头侧向前内侧方--颈外动脉探头侧向后外侧--颈内动脉颈内动脉颈外动脉管径大小大小颅外分支无有位置/方向后外前内多普勒流速曲线低阻型高阻型短暂叩击同侧颞浅动脉无出现锯齿状波颈内及颈外动脉的鉴别三、椎动脉先显示颈总动脉纵切面图像，然后探头稍向外侧动，即可显示穿行于横突孔的椎动脉，在一排颈椎横突及其后方的声影间寻找血管结构然后，向近心端扫查至颈根部，显示椎前及其发自锁骨下动脉的起始部转而再向头端追踪至颅底第二横突孔，自下而上分别测量椎前段及横突段椎间动脉内径纵向探测：观察血管内膜变化，测量内膜-中膜厚度（IMT），部位：颈总动脉远端近分叉部1CM，分叉部及颈内动脉起始部上方1cm处后壁进行测量。方法：从内膜表面至中膜的外表面的垂直距离。注意管腔有无斑块、狭窄、闭塞等形态异常，测量斑块大小、表面及内部特性测量向心性狭窄的内径狭窄百分比CDFI：观察血流充盈情况及狭窄阻塞部位PWD：血流参数测定横向探测识别分叉部、颈内、颈外动脉所在位置测量血管内径：测量从内膜内表面至外侧内膜内表面的距离，以心脏收缩期为准部位：颈总动脉中部、颈内动脉距其窦1cm处颈外动脉距分叉1cm处观察各血管壁四周有无斑块测量残腔大小、计算面积狭窄百分比脉冲多普勒检测1取样门放置：要置于管腔中心，在层流情况下，以窄门取样，原则上取样门宽-----被探测血管腔内径的1/4-1/3。2声束与血流方向间夹角应小于等于60度，2血流参数检测血流参数的部位检测均在血管长轴进行，选择血流平稳不受生理因素影响的部位定量测量。颈部动脉：距分叉部位2cm处颈内动脉：距起始膨大部位远端1.0~1.5cm处椎动脉：颈椎第5~4或4~3椎体间管腔内定量分析的指标1血管内壁的厚度，正常值小于等于0.9mm2斑块所致管腔的狭窄程度，即狭窄比值（STEN%）（血管长轴测量）公式：（D1-D2）/D1*100%D1：血管本身的内径D2：血管狭窄处内径3狭窄面积比值（血管短轴测量）公式：（A1-A2）/A1*100%A1：血管横截面本身的面积A2：血管狭窄处剩余管腔面积血流速度MAX：最大血流速度，测定频谱收缩期最高峰MIN：最小血流速度，测定频谱舒张期最末点MEAN：平均血流速度，测定时收缩早期始至舒张期末期止，用包络线沿一个心动周期的频谱勾划。影响血流速度的因素：心输出量、心搏力、血管形状、血管壁弹性、管径粗细等。MAX：主要受两个因素影响，即心脏射血力及颅内外脑动脉的阻力MIN：因主动脉壁弹力贮存器的作用，加之脑组织丰富的血床处于低阻状态，保证了血管在舒张期仍有低流速的血流向脑部流动。因而，MIN主要受主动脉弹性及颅内压的影响。临床意义：增快多见于：管腔狭窄病人斑块或血栓所致，狭窄处血流速度增快。血管痉挛。减慢多见于：脑供血不足病人、动脉压下降、心搏量或循环血量减少、血液粘稠密度增高、血管弹性减低、血管阻塞、血流阻力增高、脑血管动脉瘤等。神经血管性头痛病人，因脑血管扩张、血流速度减慢。脑梗塞病人表现为舒张期血流速度减慢ICA/CCA比值同侧颈内动脉与颈总动脉收缩期血流速度比值比值是提示颅内颈内动脉系统远端阻塞性病变较有价值的诊断标准之一正常值小于0.8大于1.5—1.8提示狭窄程度达50%大于1.8则狭窄程度60%.高于正常值2.0以上,再结合病人血流速度的改变(以增高为主),可提示同侧颈内动脉远端阻塞性病变阻力指数与搏动指数RI、PI：脑循环外周阻力有关的指数，明显受到年龄因素的影响，其特点表现为随增龄而降低。RI：反映了血管的阻力状况的指标PI：反映了血管的顺应性及弹性状态颈总、颈内、颈外的血流阻力颈外颈总颈内正常颈动脉阻力指数为0.5-0.75若RI0.75,提示外周阻力增加0.5则表示降低增高见于血管阻塞、颅内压增高、血管痉挛致管腔狭窄、脑动脉硬化、脑梗塞及高血压病人。阻力增加时，舒张期血管阻力平均大于正常值的80%；脑动脉硬化、脑梗塞病人的RI均高于正常人，均因颅内小动脉硬化，管腔变窄所致。降低阻力减少时，脑血流量增加异常降低见于动静脉瘘，颅内动脉瘤或脑血管的动静脉畸形血液循环阻力减小，RI值也减小。动脉粥样硬化病因：脂质代谢紊乱动脉壁功能障碍遗传、持续高血压、饮食中脂肪的含量、内分泌改变、糖尿病、吸烟、以及持续的情绪紧张及缺乏运动病因病理病理改变早期表现为内膜下结缔组织疏松变性继则为胆固醇及钙盐的沉积，形成纤维斑块，导致管腔狭窄；最后内膜破裂形成溃疡由于病变处管壁受损薄弱，可破裂出血，亦可因管腔狭窄和继样斑块脱落，引起脑缺血和脑梗塞。颈动脉粥样硬化是脑实质缺血性病变的主要原因之一，当粥样硬化斑致血管狭窄大于60%时，临床出现症状。脑缺血其可引起眩晕，头痛及昏厥等症状。脑梗塞时可引起脑血管意外，有意识突然丧失、瘫痪及失语等征候。临床表现声像图特征根据病变的程度及形态改变，可分为四种类型1.粗糙动脉管壁正常三层结构消失或破坏，内膜面粗糙不平，不规则增厚，一般呈细点状或线状弱回声，少数为中等回声，内壁厚度大于1.0mm这是由于少量脂肪沉积于内膜形成的。2.软斑斑块呈中强或弱回声，由于内膜向管腔内凸出，形态或不规则，有的可呈扁平样或偏心半圆型，内部结构均匀或不均匀。不均匀软斑其形态不规则，易被血流冲击，形成脱落栓子，是造成成日后栓塞的一个危险因素，应该引起重视。3硬斑斑块轮廓清晰，呈强回声或中等强度回声。形态可呈块或点状，大小不一，有的不规则，其后方伴声影。钙化性较强的斑块，其后方伴有明显声影，因声影的遮盖，不能显示整个轮廓，仅可见局部一扁平状强回声。2、3类斑块，是由脂肪细胞、胶原纤维和弹性纤维包裹而沉积的脂肪所形成，钙化后，其后伴声影。4混合斑（亦称复杂斑）由不均质软、硬斑混合组成，呈强回声、中等回声及低、无回声混合存在。形态极不规则，范围较大，常常造成局部管腔高度狭窄或堵塞。这是由脂肪、纤维组织、胶原纤维、钙化斑及细胞碎片组成的，无回声为内部坏死出血所致。混合斑常伴有内出血溃疡，斑块内可见无回声，破裂后为血栓形成是最大的危险因素。诊断要点内膜粗糙，厚度大于等于1.0mm,或局部有斑块.如管腔狭窄大于50%,狭窄处血流呈高速湍流频谱,血流参数MAX、RI、PI、ICA/CCA均可增高。局部有斑块的血管，彩色多普勒可显示为管腔内血流不整齐或局部缺失，中度以上狭窄伴局部多彩血流。椎基底动脉供血不足病因及病理一、血管位置与形态的变异1椎动脉发源处的解剖变异，有时仅有残迹，或者一侧完全缺如，但极为少见。2椎动脉进入横突孔位置的变异，使血管弯曲，血液流入受影响二椎动脉粥样硬化动脉硬化使血管弹性减退，迂曲延长，加之粥样斑块的形成，致使管壁增厚，斑块突向管腔，造成成狭窄，导致脑循环血量减少，严重的可致血栓形成，或管腔完全阻塞。三颈椎病•由于颈椎肥大性增生，骨赘突入椎动脉管，压迫椎动脉使其管腔变窄。•由于颈椎间盘脱出，缩短了颈椎的长度，致使椎动脉发生了扭曲。•颈椎的肥大性改变可压迫刺激椎动脉周围的交感神经，引起椎动脉的反射性收缩，使血管痉挛，供血减少，特别是当颈部急骤转动或过伸时，一侧椎动脉供血流量降低，而另一侧不能起到代偿作用时，较易发生椎基底动脉供血不足四血流动力学危象椎动脉管径虽无狭窄或受压，但当急骤血压下降或心排血量减少，可产生暂时性脑供血不足，特别是体位性低血压产生的椎基底动脉TIA，在老年患者常见五两侧椎动脉管径的极度不对称病变使椎动脉管径极度不对称（二侧管径差超过一倍），当转颈压迫较宽的一侧椎动脉，而另一侧纤细的椎动脉起不到血流量代偿作用，可导致脑供血不足六锁骨下动脉盗血综合症由于锁骨下动脉近端狭窄或阻塞（动脉粥样硬化引起），但同侧的椎动脉畅通，发生椎动脉内血液倒流。使脑部血液经过通畅的椎动脉流入锁骨下动脉阻塞处远端，供应该侧上肢血液，致使脑干及小脑缺血，发生临床症状。七其它颈肋所致的锁骨下动脉被抬高，主要见于青年患者，颈部肌肉劳损收缩或痉挛亦可刺激椎动脉，使其产生收缩引起供血不足临床表现眩晕：多数，表现为旋转性，但多不伴耳鸣、耳聋等周围性病变症状。视力障碍：突然视力模糊或复视，同侧视野缺损，或短暂失明（数分种）头痛：为常见症状，较其他症状持久，也可单独出现，以后枕部跳痛为特点，弯腰用力时头痛加剧。意识障碍：短暂性遗忘症，语言障碍或意识朦胧状态等超声诊断要点一、椎动脉管径狭窄，管径小于2.0CM左右管径差超过一倍。二椎动脉血流速度减慢或血流量减少表现为收缩期及（或）舒张期血流速度减低A：双侧椎动脉均为低速度血流（较少见）B：一侧椎动脉流速减低，而另一侧椎动脉流速正常（比较常见）C：一侧椎动脉流速减低，而另一侧流速为代偿性增高。D：有时可出现椎动脉流速增高（可一侧增高，对侧正常；或双侧均增高），提示椎动脉痉挛。E：部分可伴有PI、RI增高。三血流频谱形态改变1椎动脉出现低流速血流频谱，表现为收缩期峰值及舒张期波幅均明显降低，舒张期可出现部分断流，甚至完全断流。严重者仅见随心动周期有规律出现的低小单峰，标志椎动脉已无有效供血。2椎动脉硬化，频谱收缩期S1〈S2峰，或双峰融合，波峰圆钝呈拱形。3频谱宽度增加，流速增高的湍流频谱4探测不到血流频谱则说明完全阻塞。5探测到逆向血流频谱则提示锁骨下动脉盗血