颌面缺损修复喵哥.

第十章颌面缺损的修复小组成员：苏东波成杪莹赵举红刘明鑫周家琳主讲：刘明鑫目录第一节颌面缺损的病因及影响一、颌面缺损的病因二、颌面缺损的影响第二节颌面缺损的修复一、颌骨缺损的修复前检查二、颌骨缺损的分类三、颌骨缺损的修复原则四、颌骨缺损的修复特点五、上颌骨缺损的修复设计颌面赝复学是口腔修复学的一个重要组成部分，是应用口腔修复学的原理和方法，以人工材料修复难以用自体组织和外科手术方法重建患者颌面部缺损的一门学科(是集医学、美学、工艺学、材料学于一体的边缘学科)。第一节颌面缺损的病因及影响一、颌面缺损的病因（一）先天性因素在颌面部畸形中，以唇裂和腭裂最常见。（二）后天性因素1、外伤如工伤、烧伤等造成的颌骨、耳、鼻、眼的缺损。2、疾病最常见的是由于颌骨颜面部肿瘤手术切除后所造成的缺损，其中尤以上颌骨缺损最为常见。创伤颌面缺损自体组织人工材料颌面外科整形外科耳鼻喉科眼科修复科整形赝复肿瘤二、颌面缺损的影响1、咀嚼功能2、语言功能3、吞咽功能4、吮吸功能5、呼吸功能6、面部外形7、精神情绪第二节颌面缺损的修复一、颌骨缺损的修复前检查目的：对患者有一个完整的了解，以便及时处理，尽可能消除不利因素，根据患者全身、局部的情况，提出最适合该患者的治疗计划及修复方案，以期获得最佳修复效果。（一）全身情况的检查包括颌骨缺损的病因、全身健康状况、精神状况。1.了解颌骨缺损的病因。（1）先天性（2）外伤性（3）肿瘤术后：弄清肿瘤是良性的、低度恶性还是高度恶性的，有无复发趋势等，这与修复方案的制定，修复时间、修复方法、口腔准备和消毒隔离等密切相关。对有复发趋势患者应缓行修复治疗。2.了解手术时间，检查术后创面的愈合情况。一般情况，应在术后2个月进行永久性修复，过早则损伤创面愈合不全，过晚则不利于患者咀嚼、语言等功能的恢复及患者的心理健康。对于术后创面愈合不好的患者，除进一步换药治疗外，应推迟修复时间。修复前提是缺损区创面完全愈合。3.对于恶性肿瘤的患者尚需了解其是否在进行放射治疗以及放射治疗的量和结束时间。因放射治疗在杀伤肿瘤细胞的同时，也会间接地损伤邻近组织的正常组织细胞，致使缺损区及邻近组织的黏膜、骨组织的生长愈合能力受抑，组织也较脆弱，易被损伤，易出血，而且较难愈合。故在放射治疗期，一般不做修复治疗，修复治疗应在放射结束2个月后，方可开始修复治疗。4.了解患者有无全身系统性疾病，患者身体如极度虚弱，则难以配合医生王成修复治疗，需待恢复健康、状况好转后进行修复治疗；患者有明显精神异常，不能主动配合修复治疗，严重者则不宜进行修复治疗。患者若有心脏病、血液病、糖尿病等疾患宜慎重考虑采用种植式修复体。（二）颌面部检查1.颌面部组织是否同时有缺损，缺损的部位和范围，与颌骨缺损有无关联，能否采用同一修复体。2.颌面部外形有无改变，唇颊部丰满度如何，有无凹陷，左右是否对称，有无颜面部瘢痕挛缩。是否需做手术松解，是否用修复体方法恢复面部外形。3.下颌骨的位置是否正常，与上颌骨的关系如何，有无缺损、偏移、是否需做植骨手术。4.张口是否受限，口裂有无缩小，唇、颊部是弹性如何，对取模和修复体的摘掉有无影响，是否需做瘢痕切除术或口裂扩大术。（三）口腔检查1.颌骨缺损的部位及范围。2.缺损区的组织愈合情况。3.上颌骨缺损者应特别注意鼻底、鼻咽腔、残留软腭及颊侧倒凹的情况，以判断能否作为固位区。4.余留牙的情况，有无残根、龋、错位牙、伸长牙及松动牙。5.牙槽嵴的高度和宽度以及唇颊沟的深度如何，是否需做唇颊沟加深术。6.合关系是否正常，覆合程度，有无反合，深覆合，开合等情况，后牙的咬合关系如何，上下颌有无早接触，少数牙接触或者完全无接触。7.有无瘢痕挛缩，张口受限。8.语音和吞咽情况。（四）X线检查对采用常规修复体不能达到良好修复效果的患者，应做颌骨的X线检查。可拍颌骨正、侧位片或全口牙位曲面体层X线片。必要时做CT检查，观察余留颌骨的高度和骨密度。对够足够高度，骨质为中等密度的颌骨，可考虑植入种植体，作为修复体的固位和支持装置。骨高度和骨密度低的颌骨，则不考虑种植体植入。余留颌骨有囊肿、炎症、肿瘤等病变者，也不宜考虑种植体植入。二、颌骨缺损的分类赵铱民，教授、主任医师、博士研究生导师，少将军衔，专业技术三级，总后优秀教师，总后科技银星，军队院校育才金奖获得者。现任第四军医大学口腔医院院长一、上颌骨缺损的分类1.Aramany（1978）Ⅰ类为一侧上颌骨切除Ⅱ类为¼上颌骨切除Ⅲ类为上颌骨中心缺损Ⅳ类为超过中线的大部分上颌骨缺损Ⅴ类为上颌骨后部缺损Ⅵ类为上颌骨前部缺损2.赵铱民（1996）Ⅰ类为上颌骨硬腭部缺损Ⅱ类为一侧部分上颌骨缺损，分前后颌。缺损在颌骨前部为Ⅱ类第1亚类，记为Ⅱ1:；在颌骨后部者为Ⅱ类第2亚类，记为Ⅱ2.Ⅲ类为上颌骨前部缺损Ⅳ类为上颌骨后部缺损Ⅴ类为一侧上颌骨缺损Ⅵ类为双侧上颌骨大部分缺损，即缺损超过中线Ⅶ类为无牙颌的上颌骨缺损，再按其缺损的部位和范围，参照本分类法中前6类的缺损部位和范围，定位相应的六个亚类，分别标为Ⅶ1,、Ⅶ2、Ⅶ3、Ⅶ4、Ⅶ5、Ⅶ6。Ⅷ类为双侧上颌骨缺损二、下颌骨缺损的分类作者根据下颌骨缺损分为植骨后和未植骨两类，而后再依据缺损的具体部位和特点，将两大类各分为几个亚类，即二类分类法：1.第一类即未植骨，无论哪种原因、哪种部位范围的下颌骨缺损，凡未行植骨恢复下颌骨连续性，包括植骨失败者，均属此类。第一亚类下颌骨前部缺损，双侧余留骨段均有活动性（含假关节形成）。第二亚类下颌骨后部、或一侧、或大部分缺损，一侧余骨段有活动性。第三亚类无牙颌的下颌骨缺损，包括下颌骨前部和后部。第四亚类全下颌骨缺失。2.第二类即已植骨，含用各种植骨方式已恢复下颌骨的连续性，恢复或部分恢复了双侧髁突功能者，以及仅部分牙槽嵴缺失而无下颌骨本体缺损者。第一亚类下颌牙部分缺损，包括个别牙缺失至大多数牙缺失。第二亚类下颌牙全部缺失。颌面缺损修复的基本任务颌骨缺损后的功能重建咀嚼、语言、吞咽面部缺损的仿真修复形态、颜色、质感、功能三：颌骨缺损的修复原则对于颌骨缺损首先方案应是采用骨移植、皮瓣移植的方式修复缺损、恢复颌骨外形，再以种植牙的方式重建咀嚼功能。在不能实现颌骨重建时，则应采用修复体进行修复。颌骨缺损造成口腔支持组织的缺失，并常伴有邻近缺损区组织的损伤，形成了特殊的解剖结构，加之修复体体积大，固位困难，使得颌骨缺损的设计与制作的要求也更高，其难度远大于可摘局部义齿与全口义齿。四、颌骨缺损的修复特点颌骨缺损修复------的印模技术(一)个别托盘印模法：个别托盘－印模图22－1(二)分段印模法(口裂太小患者)：半侧托盘－半侧印模(不取出)－另侧托盘(盖过已取印模)－分别取出两侧托盘－拼接灌注模型(三)分层印模法(缺损较深或深达眶底)：1.印模膏－初印模－初模型－个别托盘(自凝塑料)2.小个别托盘＋印模材－缺损深区印模(保持不动)－1步大个别托盘＋印模材－整个模型－分层取出拼接灌注模型(图22－2)第二节颌骨缺损的修复(四)分层印模法(缺损较深或深达眶底)：1.印模膏－初印模－初模型－个别托盘(自凝塑料)2.小个别托盘＋印模材－缺损深区印模(保持不动)－1步大个别托盘＋印模材－整个模型－分层取出拼接灌注模型(图22－2)(四)裂缝托盘印模法(张口受限或口裂缩小者)：放入困难取出容易者(五)注射印模法(张口度小，印模材对方过多无法进入口腔者，需要取得鼻底倒凹者)：注射器＋水胶体印模材(图22－3)第二节颌骨缺损的修复(五)裂缝托盘印模法(张口受限或口裂缩小者)：放入困难取出容易者(六)注射印模法(张口度小，印模材对方过多无法进入口腔者，需要取得鼻底倒凹者)：注射器＋水胶体印模材(图22－3)颌骨缺损修复的固位技术：(一)磁附着技术(二)种植技术(三)组织倒凹法(四)卡环固位(五)软衬垫固位(一)磁附着技术：a固位可靠(500－950g)，b操作简单：1.余留牙根或残冠－－－修复体2.修复体－－修复体3.种植体－－修复体c无需调节修理d不传递侧向力e应用范围广(二)种植技术：种植体是颌骨缺损修复中重要的固为和支持结构，利用种植体可以植入任何有足量骨组织部位这一特点，即可在缺损区或邻近骨上植入种植体，解决修复体的支持和固为问题。在颌骨缺损修复中应用最多的是杆卡式、磁附着式和螺丝固定式三种上部结构。(三)组织倒凹法：1.阻塞器：适用于较大的缺损，较大的倒凹，用硅橡胶等弹性材料制成阻塞器进入倒凹取得固位,多用于上颌骨缺损后鼻腔较大倒凹区，还用于眶，鼻修复。2.弹性基板：弹性基托进入组织倒凹(余留牙槽嵴唇颊侧活上颌结节部有明显骨性倒凹者)(四)卡环固位：是口腔缺损修复中最常用的的方式，在有余留牙的颌骨缺损修复中，其仍然是主要的固位形式。一般来说颌骨赝复体所应用的卡环数量常多余普通义齿。(五)软衬垫固位：修复体组织面加衬弹性材料，改善密合性，增加吸附力，同时缓解疼痛。颌骨缺损修复的颌位关系记录：通常采用恒基托(卡环+自凝塑料)记录法，即在取得余留颌骨、牙列及缺损区的准确印模基础上，按照设计的修复体形式，在模型上制作卡环等固位体，继而用热凝塑料制作恒基托，利用恒基托来记录颌位关系。咬合设计：1、口内排牙应考虑三个方面：恢复咬合关系；重建咀嚼功能；恢复患者颜面部外形。2、咬合设计通常采用下述方法重建咬合关系：选磨、人造冠、牙合垫、双重牙列。五、上颌骨缺损的修复目标•封闭口鼻腔交通•恢复腭部及颜面部外形•部分恢复缺损区咀嚼功能•恢复语言吞咽功能上颌骨缺损修复的系列治疗•术前制作预成腭护板•术中戴入固定腭护板•术后7～10天将护板或义齿改制为临时阻塞器•术后两月行永久性赝复体修复保持患者面容提高患者生存质量上颌缺损的修复设计1.第Ⅰ类缺损的设计缺损的特点：缺损区位于硬腭中部，影响语音吞咽功能修复重点：解决鼻腔的封闭，恢复语音吞咽功能修复设计重点：修复体固位与密封修复设计：（1）硅橡胶阻塞器（2）支架式修复体支架式修复体：（1）.采用个别托盘法或分层印模法支取上颌和缺损区印模，模型上填去倒凹，在双侧前磨牙磨牙上设计四个卡环。（2）.修复体的颚部边缘线应在缺损边缘外6mm左右。（3）.若缺损区域大，基托应覆盖整个上颌。（4）.修复体上端伸展缺损腔内，高度不超过1.5cm。（5）.缺损区小于2cm，修复体顶端适当伸入缺损腔内，无需显著增加高度。（6）.若缺损区域大于2cm,修复体一般做成中空式，这类修复体采用连摸铸造的金属支架上连接塑料的阻塞器；也可直接用塑料做成打基托的中空修复体。（7）.上颌有牙列缺损，修复体还可与义齿结合，做成义齿式阻塞器。2.第Ⅴ类缺损修复设计•缺损的特点：一侧上颌骨缺损，是颌骨缺损中最多见的一类，属于侧方游离端•修复重点：修复体的稳定，口鼻腔的封闭以及面形恢复•修复设计重点：前方邻牙作为基牙，应予以加强保护。•修复设计：修复要点（1）.中切牙侧切牙尖牙以3/4冠或全冠联结成一个整体，并在中切牙冠舌面制作舌面支托窝。（2）.在中切牙、尖牙、第二磨牙上均设计支托，形成一个小三角形支持面。(3).一般可设计34个固位体，其中铸造卡环不应少于2个，在中切牙上设置T型卡或长臂卡。(4).也可将基牙分组，在余留牙的颚侧采用联合卡，设计高基托或铸造对抗臂以增加基牙整体对抗侧方扭力的能力。(5).缺损区牙列只恢复到第一磨牙，基牙情况差，恢复到第二前磨牙。3.第Ⅶ类缺损修复设计•缺损的特点：无牙颌的上颌骨缺损，是颌骨缺损中的一种特殊类型。•修复重点：无可利用的固位基牙，又难以形成良好的封闭区，以获得足够的大气压力和吸附力。•修复设计重点：解决修复体的固位和支持。第五亚类的修复设计•设计一：硅橡胶阻塞器固位，在阻塞器上设置磁性附着体与全口义齿相连，磁性附着体的设置应靠近中线处。•设计二：健侧颌骨植入3枚以上种植体，并设置杆卡式附着体以支持和固位修复缺损侧的咀嚼功能，应将铸造固位杆向缺损区内延伸约1cm。返回六、下颌骨缺损的修复目标•恢复下颌骨的连续性•恢复缺牙区牙列及颌骨形态•恢复缺牙区咀嚼功能•恢复患者容貌下颌骨缺损修复要点植骨植骨代用品恢复