重型颅脑损伤并发肺炎的机制及护理(毕业论文)

重型颅脑损伤并发肺炎的机制及护理交通事故引起的创伤中2/3是颅脑损伤，病死率高达58%［1］，而重型颅脑损伤(简称SHI)病死率高达70%～80%。重型颅脑损伤病人肺炎发生率为13%～18%，因肺炎引起死亡高达20%～50%。探讨重型颅脑损伤合并肺部感染的原因及护理对策，并寻求合理的护理方案,可以有效提高重型颅脑损伤患者抢救成功率，降低并发症的发生率和死亡率。对我科2004年5月~2009年8月收治的100例重型颅脑损伤30例并发肺部感染的原因进行回顾性分析，加强重型颅脑损伤患者的护理是预防肺部感染的重要措施。结果：通过彻底吸痰、早期沐舒坦雾化吸入、营养支持、消毒隔离、积极治疗原发并是预防重型颅脑损伤患者并发肺部感染的关键措施。【关键词】肺部感染颅脑损伤护理1重型颅脑损伤并发肺炎的发生机制SHI后病人由于昏迷、禁食、继发肺损伤及人工气道的建立等破坏了呼吸系统的防御机制，医院获得性肺炎的发生率占其它感染的首位［2，3］。其原因有以下几点。1.1呼吸道防御功能下降1.1.1应激反应引起肺损伤SHI引起全身应激反应，交感-肾上腺系统过度兴奋，致血浆中儿茶酚胺释放增多，使全身血管收缩，大量血液积聚于压力低的肺组织，肺毛细血管内压急剧升高，肺部瘀血水肿。颅脑损伤后交感神经过度兴奋亦可引起肺淋巴回流障碍［4］，不仅破坏了肺实质淋巴组织的免疫防御作用，同时也是出现肺水肿的原因之一。神经源性肺水肿(NPE)是颅脑损伤后常见的并发症，发生率高达50%。有文献［5］报道：交感神经持续过度兴奋可引起NPE，但确切机理仍不清楚。NPE导致肺内氧弥散障碍，引起低氧血症，成为肺炎的易患因素。1.1.2呼吸功能障碍延髓、桥脑、中脑、边缘叶、大脑皮层是各级呼吸中枢。SHI病人受到巨大创伤冲击，通过各个环节影响呼吸中枢，造成中枢性呼吸障碍。1.1.3呕吐物误吸致肺损伤SHI后病人出现弥漫性脑水肿，36h～72h达高峰，颅内压(ICP)逐渐升高，病人出现频繁呕吐。由于病人处于昏迷状态，其正常的生理反射，如吞咽、咳嗽等反射消失或减弱，易导致误吸。在SHI早期呕吐物误吸易致下呼吸道阻塞，后期由于空腹易误吸胃酸致肺损伤［6］。1.2全身免疫功能下降1.2.1非特异性免疫功能下降张新中［2］测定SHI病人补体C3比正常人明显降低。钟述猷等［7］研究表明，颅脑外伤后IL-2和CD4+明显降低，TNFα、IL-6、IL-8显著上升且恢复缓慢，这与感染密切相关，是早期判断免疫受抑制和继发感染以及采取相应防治措施的可靠指标。1.2.2特异性免疫功能下降在抗感染免疫方面起主要作用的是体液免疫，即各类Ig，尤其是IgG和IgM。张新中［2］在研究中指出：SHI致体液免疫功能下降，其机理主要是由于创伤后合成、分泌增加的前列腺素E2是一种较强的免疫抑制剂，抑制B淋巴细胞，使机体产生Ig的能力下降，以IgG下降最为显著。1.2.3红细胞免疫功能下降近年来，红细胞被称为红细胞免疫系统［8］，具有多种免疫功能。红细胞上具有β-内啡肽(β-EP)受体，SHI后β-EP显著增多，高浓度的β-EP对红细胞的免疫功能有抑制作用。红细胞免疫功能下降，清除体内超氧阴离子能力下降，而体内自由基积累是肺部感染的另一因素［9］。1.3医原性因素1.3.1侵袭性操作60%以上颅脑损伤病人需要通气支持［10］。通气支持主要指气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等。有报道［11］，气管切开4d以上者，54%的病人出现继发性肺炎。1.3.2药物的应用①脱水药物：SHI早期可出现脑水肿，临床常规应用甘露醇等脱水药物来降低ICP［12］，使支气管分泌物更加粘稠，而不易排出，易导致肺炎、肺不张。②糖皮质激素：大剂量糖皮质激素可防治脑水肿，保护脑细胞［13］，但它又是免疫抑制剂，可使病人免疫功能受损。③抑酸制剂：为预防应激性溃疡，SHI后常规用H2受体阻滞剂或抑酸制剂［14］。可使胃酸碱化，杀菌能力减弱，胃内革兰氏阴性杆菌定植能力增强，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植，从而进入下呼吸道引起感染。④广谱抗生素的应用：广谱抗生素的广泛应用改变了病人机体正常菌群结构，气道细菌定植，耐药菌株出现，下呼吸道感染率上升。ICU中使用广谱抗生素者下呼吸道感染率为76%，未使用者仅35%［15］。1.4环境因素SHI病人住在重症监护病房，而并不是每个医院的病房都具有完善的隔离措施，因此容易发生交叉感染。另外，病人需要多种仪器和管道的连接监测及吸痰等操作，病原体容易通过管道、手等媒介得以传播，下呼吸道感染率随之上升。2临床资料2.1一般资料本组100例重型颅脑损伤30例并发肺部感染的患者，发生率33%。男20例，占67%；女10例，占33%；年龄17~78岁；颅内血肿和硬膜下血肿15例，脑挫伤10例，原发性脑干损伤5例，其中合并颅底骨折10例，有昏迷患者24例，其中昏迷患者行气管切开18例。2.2临床表现及检查肺部感染都在损伤后4~7天出现，在治疗护理过程中出现呼吸加快，痰液增多，体温升高及血象升高，肺部听诊湿性罗音或X线显示点状片状阴影即可诊断为肺部感染。30例患者痰培养均为阳性，常见有金黄色葡萄球菌、铜率假单胞菌、大肠埃希氏菌等，以革兰氏阴性菌为主。药敏主要以第四代头孢菌素类和喹诺酮类及氨基糖甙类抗生素为主。2.3治疗效果恢复良好25例，占83%；死亡5例，占17%；直接死于肺部感染1例；死于原发疾病4例。3原因分析3.1排痰不畅重型颅脑损伤患者因咳嗽反射减弱或消失，咳嗽排痰能力差，呼吸道分泌物不易及时排出，容易造成下呼吸道阻塞。在机体抵抗力下降时及易发生肺部感染，本组18例气管切开患者均发生肺部感染。3.2气管切开本组行气管切开18例。气管切开后由于支气管直接和外界相联系，失去鼻腔和咽部的免疫屏障作用，也不能湿润吸入的气流，使呼吸道过分干燥，容易造成细菌入侵。在植入气管套管时无菌操作不严，护理不当时极易发生肺部感染。本组18例气管切开患者均发生肺部感染。3.3误吸重型颅脑损伤患者意识障碍，可致吞咽反射减弱，颅内压增高时胃肠蠕动减弱，胃贲门括约肌松弛，胃内容物返流；颅底骨折时血性脑脊液经鼻咽流入气管，引起吸入性肺炎，本组合并13例。昏迷病人鼻饲进食时因患者吞咽反射差，容易导致食物返流进入气管。本组病例鼻饲着23例。3.4创伤后机体抵抗力下降早期营养供给不足，创伤后进行侵入性检查，大量应用抗生素和皮质激素治疗，从而降低了患者的抵抗力。早期因病情需要及防治脑水肿的发生，需禁食及控制液体输入，再加高热、脱水消耗体内大量的热量，在急性期内出现负氮平衡加速机体衰竭，使机体抵抗力下降，容易发生感染。3.5其它原因包括侵入性操作和不合理用药，术中气管插管、吸痰等易损伤气管内膜，导致屏障功能降低。此外，吸氧、雾化吸入等操作也增加了感染机会。抗生素的广泛使用和不合理使用导致患者菌群失调，造成耐药菌株的增加，引起二重感染使感染不易控制。本组发生真菌感染6例。4预防4.1早期预防肺部感染病人住单人房间，物品专人专用，用后消毒。定期进行空气消毒和空气培养。病人取平卧位，头偏向一侧，抬高床头30度，防止胃内容物返流而误吸，并可促进颅内静脉回流，降低ICP。在呼吸支持过程中严格按照护理常规进行：①稳妥固定气管插管或气管切开套管。②及时吸痰。陈吟卿［16］认为吸痰动作要轻柔，吸痰管遇到阻力时应后退吸痰管0.5cm后放开负压，减少气管粘膜损伤。吸痰时间一次不超过15s,痰多时不宜一次吸净，应吸氧与吸痰交替进行，两次吸痰间隔＞30min。③保持气道湿化。单纯人工气道者，在人工气道口覆盖盐水纱布，保持潮湿，每2h～4h向气管内注入0.45%盐水1ml～2ml或以0.45%盐水持续气管内滴入，3gtt/min～5gtt/min，24h滴入250ml～300ml。机械通气时湿化罐内加入蒸馏水。超声雾化吸入每日4次，每次20min～30min，有利于稀释痰液和抗感染。4.2病情监测和观察有选择地进行ICP监测［17］。ICP增高时病人易出现呕吐而导致吸入性肺炎，同时伴有呼吸功能下降。因此，应密切监测呼吸功能［18］，观察呼吸频率、节律和呼吸形态，观察胸廓运动情况，听诊肺部呼吸音。定时进行血气分析，监测动脉血氧分压及动脉血氧饱和度，及时调整呼吸各参数。4.3加强全身营养，提高机体抵抗力［19］创伤后病人处于高代谢及负氮平衡状态。故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。现多主张胃肠道营养，以保存IgA依赖性呼吸道免疫功能，并且费用低、效果较好。伤后3d～5d内插管鼻饲，按鼻饲常规护理。鼻饲前抬高床头并吸痰1次，鼻饲后半小时内禁止吸痰。一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。4.4预防性用药根据痰培养及药敏试验来选择抗生素是治疗肺炎的关键。肺炎病原菌常来自胃肠道及口咽部细菌的移居。有学者［20］提出选择性清洁消化道(SDD)和选择性咽喉去污(SOD)来减少菌群移行，且少见耐药菌生成。本组肺部感染发生在外伤后4~7天，在提高抵抗力的同时应及早给予有针对性的预防抗感染措施。5护理措施5.1对颅脑损伤昏迷者，取平卧位，头偏向一侧，每2小时翻身叩背一次，以利呼吸道分泌物的排除出，吸痰前后充分吸氧以提高血氧饱和度。同时做好口腔护理，并保持口腔清洁。对昏迷较浅的患者，可刺激胸骨上凹气管，诱发患者咳嗽，协助排痰。5.2气管切开的护理做好气管切开的护理是预防肺部感染并发症的有效措施。为气管切开患者吸痰要严格遵守无菌操作，吸痰管一用一更换，昏迷患者翻身拍背后再吸痰，吸痰要充分，每次吸痰时间不可过长，不超过15秒。吸痰后滴入气道湿化液，（100ml生理盐水加庆大霉素8万单位加沐舒坦30mg）。气管切开切口处纱布垫每8~12小时更换一次，并保持清洁。消毒切口周围皮肤，气管套管口覆盖无菌气道湿化液湿纱布，每6~8小时更换一次并保持纱布的潮湿。气管内套管每8~12小时更换并清洗消毒，以免痰痂阻塞气管套管引起窒息。呼吸道湿化有助于保持呼吸道通畅，每日行雾化吸入两次【21】。早期使用沐舒坦15~30mg加生理盐水10~20ml雾化吸入，稀释痰液，以利于清除。5.3脑脊液鼻漏者，采取平卧头高位，床头抬高15~30°，及时清除鼻腔、耳道的血性液体，防止误吸。【22】但不能冲洗、填塞和滴药液。鼻饲患者灌注流食前检查鼻饲管是否在胃内并抬高床头，病情许可时可给予半卧位，注入流质不易过快，量不易过大，每次不超过250ml，鼻饲后半小时内不要翻动患者，以免引起呕吐或食物返流而造成误吸。5.4积极治疗原发病，同时增加营养支持。静脉补充营养，如肠外营养液或鼻饲能全力等等，尽量减少各种侵入性操作，缩短抗生素和皮质激素使用的时间，只有当原发的颅内疾病初步康复，全身情况得到改善，肺部感染才能得到有效控制。5.5将患者安置在独立的重型颅脑损伤病房，避免同重症感染患者同住一室，取消家属陪护，减少人群流动，防止交叉感染。病房每日用循环风三氧消毒机消毒，每日4~6次。对患者使用过的吸引器、雾化吸入器定时清洗、消毒、更换，气管切开患者氧气管一次性使用，每日更换。【22】合理使用抗生素。总之，SHI并发肺炎相当多见，预后较差，本文所阐述肺炎发生机制，旨在给医疗和护理提供帮助，以降低肺炎发生率。参考文献[1]、JonathanW,Graham.ManagementofSHI［J］.ContemporaryNeurogery,1996，18：1～5[2]、张新中.脑外伤继发感染与体液免疫抑制［J］.中国急救医学，1997，17(6)：12～14[3]、杨振铭.重型颅脑伤患者医院感染危险因素分析［J］.中华医院感染杂志，1996，6(4)：221～223[4]、DemlingR.Pulmonarydysfunctionaftercerebralinjury［J］.CirCarMed,1990,18(6):768[5]、张赛.重型脑外伤急性期儿茶酚胺与肺脏病理变化及其意义［J］.中华创伤杂志，1995，11(2)：104～106[6]、林江凯.颅脑损伤后胃酸误吸与肺损伤［J］.国外医学*神经病学神经外科分册，1996，23(1)：29～