重大(特殊)手术报告审批制度

—1—栾医〔2016〕13号栾川县人民医院关于下发重大（特殊）手术报告审批制度的通知院属各科室:按照二甲评审要求，为保障重大（特殊）手术安全，完善手术管理相关制度，降低手术风险，保证医疗安全，现将《栾川县人民医院重大（特殊）手术报告审批制度》印发给你们，望各科认真组织医务人员培训学习并遵照执行。栾川县人民医院2016年3月7日—2—栾川县人民医院重大（特殊）手术报告审批制度为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1.我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2.被手术者系特殊对象,如知名社会人士等；3.无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4.非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5.外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6.可能导致毁容或致残的手术；7.高风险手术：患者年龄超过80岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8.新开展的手术，临床试验手术；9.器官切除及大器官移植。—3—以上9类手术，必须经医务科审批、备案。二、报告审批流程1.一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批表》上签署同意意见后，上报医务科。2.医务科审批同意后报分管院长审批。3.分管院长审批同意后，医务科备案并方可实施。4.开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医疗质量与安全管理委员会评审方能在医院实施。5.对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。6.在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行重大（特殊）手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医师会诊并电话报请批准后方可进行，术毕一周内补办相关书面手续。附件：1.重大（特殊）手术目录2.重大（特殊）手术报告审批工作流程3.重大（特殊）手术审批表—4—附件1栾川县人民医院重大（特殊）手术目录专业序号名称外科1甲状腺癌颈部淋巴结清扫术2直肠癌根治术3胰十二指肠切除术4腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除5肝脏肿瘤根治术6胆道癌根治术7胃癌根治术8贲门癌根治术9纵膈肿瘤切除术10重型颅脑损伤大骨瓣减压术11脑瘤手术12肺癌手术13阴茎部分或全切术14食管癌根治术15肾切除术16睾丸切除术17肾癌根治术18前列腺癌根治术19肾上腺手术—5—骨科1股骨头置换术2骨盆骨折内固定术3膝关节置换术4颈椎手术5复杂的胸椎、腰椎手术6截肢手术7髋关节置换术五官科1鼻内镜下鼻腔肿瘤切除术2鼻窦肿瘤切除术3眼球摘除术妇产科1盆腔清扫术2联合盆腔脏器切除术3复杂卵巢癌、绒癌根治术4腹腔镜下子宫切除术5非计划子宫，卵巢切除术6会阴Ⅲ度裂伤修补术7子宫翻出复位术8妊娠合并症（心脏病、甲亢、血液系统疾病等）的剖宫产术注：以上为栾川县医院外科专业难度、风险特别大，过程尤其复杂者；其余重大（特殊）手术科室根据患者具体情况而定。—6—附件2栾川县人民医院重大（特殊）手术报告审批工作流程填写《重大（特殊）手术审批表》上报医务科医务科根据情况报上级审签讨论记录记入病程由上级医师审阅签字重大（特殊）手术病例，科主任组织全科进行术前讨论审签同意后方可进行手术—7—附件3栾川县人民医院重大（特殊）手术审批表申报科室：申报日期：年月日患者姓名：性别：年龄：手术日期：年月日时分手术名称：手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：特殊手术类型（在□中打√）1.患者系特殊对象，如□高级干部□著名专家□学者□知名人士□民主党派负责人。2.□无主患者□可能引起纠纷者□进入司法程序的患者。3.□非计划再次手术□预知预后不良的手术。4.□可能导致毁容或致残的手术。5.高风险手术（□患者年龄超过80岁□基础病较多□病情较严重□特殊体质□紧急手术无人签署知情同意书）。6.□邀请外院医师来院参加手术者。7.□器官切除及大器官移植。8.□新开展的手术；9.□临床试验、研究性手术；10.□其它。术前讨论结果（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）患者知情同意情况术者及职称助手及职称科主任签署签字：日期：年月日医务科审批签字：日期：年月日院领导审批签字：日期：年月日注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务科审核，由主治医师以上人员签发手术通知单。—8—栾川县人民医院办公室2016年3月7日印发