重度胰腺炎

重症胰腺炎重症急性胰腺炎severeacutepancreatitis，SAP（重症监护、普外科）病因70%~80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。胆道结石近年来的研究表明，以往所谓的特发性急性胰腺炎（IDP）中有70%是由胆道微小结石引起的，这种微小结石的成分主要是胆红素颗粒，其形成与肝硬化、胆汁淤积、溶血、酗酒、老龄等因素有关。微小结石的特点是：①大小不超过3~4mm，不易被B超发现；②胆红素颗粒的表面很不规则，一旦进入胰管，容易损伤胰管而引起炎症和感染；③胆石的太小与急性胰腺炎的危险性呈反比，微小胆石引起的急性胰腺炎比大结石引起的急性胰腺炎更为严重。若临床上怀疑此病，可做急诊内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或十二指肠引流，将收集到的胆总管内的胆汁进行显徽镜检查，即可明确诊断。对确诊为微小胆石的病人，首选的治疗方法是行胆囊切除术。功能障碍肝胰壶腹括约肌功能障碍可使壶腹部的压力升高，影响胆汁与胰液的排泄，甚至导致胆汁逆流人胰管，从而引发急性胰腺炎。1998年Welega分别检测了急性胰腺炎病人肝胰壶腹括约肌(SD)、胆总管(CBD)及胰管(PD)的压力，发现全部胆源性急性胰腺炎病人的SD、CBD和PD的压力均显著升高，非胆源性急性胰腺炎中有65%的病人SD压力升高，56%的病人CBD和PD的压力升高。作者认为肝胰壶腹括约肌功能障碍是非胆源性急性胰腺炎与非酒精性急性胰腺炎的致病因素。酗酒或暴饮暴食因酗酒和暴饮暴食引起重症急性胰腺炎的病人以男性青壮年为主，暴饮暴食和酗酒后，可因大量食糜进入十二指肠、酒精刺激促胰液索和胆囊收缩素释放而使胰液分泌增加，进而引起乳头水肿和肝胰壶腹括约肌痉挛，最终导致重症急性胰腺炎发病。发病机制胰腺的自身消化重症急性胰腺炎的发病机制主要是胰液对胰腺及其周围组织自身消化的结果。正常人胰液在体内不发生自身消化，是因为有以下几种防御机制：①胰管上皮有黏多糖保护层；②胰腺腺泡有特异的代谢功能可阻止胰酶侵入细胞内；③进入胰腺的血流中有中和胰酶的物质等。此外，胰蛋白酶等大部分胰酶在分泌时以不激活的状态存在，即以酶原的形式存在，这时胰酶无自身消化作用。上述的正常防御功能可能会遭到破坏，如胰管阻塞，刺激胰酶分泌的作用突然增加，感染的胆汁或十二指肠液侵入腺泡等因素，均可导致胰管内压增加、腺泡破裂，暴发性地释放出所有胰酶，包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等，从而造成了胰腺酶性的自身消化。此外，在急性胰腺炎时许多酶系统也被激活：①胶原酶可使炎症扩散；②弹性硬蛋白酶可损害血管壁引起出血；③蛋白水解酶复合体可使组织坏死进一步蔓延扩散；④脂肪酶可以使胰周脂肪组织（如肠系膜根部、小网膜囊、腹膜后间隙、肾床、主动脉两侧、盆腔等）形成脂肪坏死区。钙离子和坏死的脂肪结合形成皂化斑，这是血钙下降的原因之一。同时，胰腺本身的坏死组织分解溶化后可产生血管活性物质，如血管舒缓素、激肽及前列腺素等，使周围血管张力降低，加上胰周大量液体渗出、血容量锐减、血压下降均可进一步造成循环功能紊乱及肾脏损害。此外，坏死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的损害。各器官功能障碍还可涉及肝脏和中枢神经系统等。所有这些病变统称为“酶性休克”。细胞因子早在20世纪90年代初就已发现炎性细胞因子在急性胰腺炎导致的全身性炎症中起重要作用。在急性胰腺炎中这些炎性细胞因子互相关联和累积作用，可导致血管渗漏、低血容量、多系统器官衰竭等危象的发生。近年来大量的研究证明，急性胰腺炎病损的胰腺组织作为抗原或炎症刺激物，激活了巨噬细胞而释放出炎症介质，造成细胞因子网络和免疫功能紊乱，很可能就是急性胰腺炎易于从局部病变迅速发展为全身炎症综合征(SIRS)及多系统器官衰竭的重要原因。1998年Perejaslov报道重症急性胰腺炎合并脓毒败血症的病人，其免疫功能及激素水平均发生变化，54.3%的病人因血中胰岛素和C肽减少而发生高血糖，47.3%的病人早期皮质醇含量增高，当合并有脓毒败血症时，67.3%的病人出现皮质醇及T淋巴细胞活性下降，免疫应答细胞减少。脓毒败血症时补体系统的连锁反应可激活产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素，这些毒索均使血管渗透性增加，促进细胞因子释放，如TNF、lL-l、IL-6、IL-8和PAF等增多。因而认为检测血液中此类细胞因子的浓度，有助于判断胰腺病变的严重程度、病情的发展和预后等。与此同时，急性胰腺炎病人也存在一些保护性细胞因子和内生性细胞因子拮抗剂，主要有：IL-2、IL-10、可溶性TNF受体(STNFR)和IL-1受体拮抗剂(IL–1ra)。这些因子可用于治疗重症急性胰腺炎，减轻胰腺和其他脏器的损伤，缓解病情，改善预后，降低死亡率。细胞因子可能会成为今后治疗重症急性胰腺炎的一个新途径。近年来人们还注意到白细胞及其代谢产物，如细胞质、弹性蛋白酶等酶类物质和氮氧化合物等在加重胰腺的炎症反应中可能起一定作用，可导致多系统并发症的发生。同时还注意到微循环障碍可能是引起胰腺坏死的重要因素。病理变化重症急性胰腺炎病理变化的幅度是很大的，其坏死程度可分为三期：第一期表现为散在性的组织出血坏死；第二期表现为出血坏死区扩大融合，胰腺肿大，但病变范围局限，胰腺包膜基本完整；第三期表现为胰包膜破坏，整个胰腺均有出血坏死，并可累及周围组织。根据坏死的部位和大小尚可分为周围型、中央型、局限型、散在型及弥漫型五种类型。病变部位可仅局限于胰头部或体尾部，也可发展至整个胰腺。手术方式的选择必须根据坏死范围和深度来决定。一般认为病理变化与致病因素有关，胆源性胰腺炎可能属于轻度水肿或出血坏死型，酗酒者常属于出血坏死型，而外伤性或手术所致的重症急性胰腺炎其病理变化常较严重而广泛。各系统损害急性胰腺炎的绝大多数病程经过均较平稳，一般很少有并发症发生，而重症急性胰腺炎则几乎都有并发症出现。其原因是多种多样的，常由于以下因素诱发并发症：①全身血液供应发生障碍；②产生了各种不同类型的有害物质，如弹力蛋白酶和磷脂酶A2等胰酶，激肽等血管活性物质，肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、血小板活化因子(PAF)等细胞因子，氧自由基及革兰阴性杆菌产生的内毒素等；③各种有害物质随血流释放至全身各系统、各器官，发挥出互相促进、互相影响的网络样致病效应，引起各系统、各器官的损害，严重时甚至造成多系统、多器官损害(MSOF)。消化系统变化无论是轻型胰腺炎或重型胰腺炎，消化系统各脏器均可发生变化，如表现为腹痛、恶心、呕吐、消化道出血、黄疸、肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎、假性囊肿和腹腔脓肿等，相关资料可见急性胰腺炎词条，本文不再赘述。心脏损害急性胰腺炎时心脏可有不同程度的反应，轻者仅有心率增快、心律不齐等表现，重者可发生心肌梗死、心源性休克、心室颤动及心跳骤停，偶然也可能发生心包炎或心包积液，甚至因心包压塞而致死。1.心脏损害的机制急性胰腺炎时心脏改变的发病机制十分复杂，主要有以下几个方面：①被激活的胰蛋白酶、弹力蛋白酶及PLA2等释放到血液之中，对心肌产生了直接的损害。②胰脂肪酶经淋巴系统进入心房，引起心外膜脂肪坏死。③增多的胰蛋白酶引起小动脉收缩，加之自主神经受到强烈刺激，均可诱发心脏传导系统兴奋性增强，从而发生心律失常，包括心室颤动等。④炎性渗出物进入腹膜后可刺激腹腔神经丛，反射性地引起广泛的血管（包括冠状动脉）痉挛，造成心肌缺血和梗死。⑤电解质紊乱坏死的心肌细胞将细胞内的K+释放出来，产生一时性的局部高血钾状态，从而影响心肌的去极化而诱发室性早搏甚至心室颤动；另一方面，在心脏传导系统的功能方面，Ca与K有拮抗作用，急性胰腺炎时的低血钙与高血钾起着协同作用，造成心肌的损害。2.心电图异常急性胰腺炎可出现多种心电图改变，如心动过速，早搏，心房扑动，心房颤动，心室颤动，结性心律，传导阻滞，T波低平、倒置、双向，ST段下移等异常心电图表现。也可出现异常Q波及ST-T偏移等难以与心肌梗死鉴别的心电图图形。由于这种心肌梗死的心电图改变也可见于轻型急性胰腺炎，很值碍注意。产生异常心电图改变的确切机制尚不很清楚，可能有如下原因：①胰蛋白酶直接损害。②心肌损害。③电解质紊乱。④疼痛。急性胰腺炎时心电图出现异常既有其本身的影响，也要考虑有无急性胰腺炎合并心脏病变存在，因此要注意病史询问及相应的检查，以便作出正确判断。鉴于急性胰腺炎时心电图异常较常见，对急性胰腺炎病人应常规做心电图检查，异常者则进行心电监护，并及时复查和随访。呼吸系统损害急性胰腺炎时呼吸系统并发症相当多见，约有70%的急性胰腺炎病人有不同程度的呼吸功能不全表现。急性胰腺炎的呼吸系统病变可能会给治疗带来困难，是急性胰腺炎早期死亡的主要原因之一。1.病理改变急性胰腺炎发生呼吸系统病变时其形态学改变往往不具特异性，肺部病理改变有时具有类似“休克肺”的组织学表现特点。重症急性胰腺炎病人的主要肺部病理表现为肺泡及间质水肿、微小肺不张、肺泡出血等变化。病程l—2周内死亡者除上述病变外还有透明膜样物覆盖、上皮细胞增生等病变发生。2.发病机制急性胰腺炎引起呼吸系统病变可能与下列因素有关：①通气减少、通气与血流的比例失调。②胰酶及其降解产物、活性肽等的作用。③急性胰腺炎时，补体系统被激活，补体介导的中性粒细胞在肺泡血管聚集、淤积，进而可诱发ARDS。3.临床表现急性胰腺炎引起的呼吸系统病变按其发展经过与严重程度，可以分为三种类型：①早期呼吸功能不全，以低氧血症为主要特点，又称为早期潜隐性缺氧。低氧血症的出现与急性胰腺炎的发病因素、严重程度、病人年龄、血淀粉酶值、血钙值等无关。急性胰腺炎初次发作者低氧血症较多见，有56%~70%的急性胰腺炎病人在入院48小时内做血气分析时发现PaO29.3kPa。此为早期呼吸功能不全诊断的惟一依据，但其肺部症状可不明显，部分有呼吸加快、换气过度或呼吸性碱中毒等表现。X线检查大多数为阴性，可伴有PaCO2降低。若做通气功能检查可显示肺活量降低、肺顺应性降低和气道阻力增加，但此时病人多难于接受此类检查。经治疗后，低氧血症多于l周内消失，若延误诊断和治疗则可发展为急性呼吸衰竭。因此，对急性胰腺炎病人应密切监测血气变化，并早期给予吸氧等治疗。②明显肺部表现，发病48小时后急性胰腺炎的症状及低氧血症均无改善者，有30%~60%可出现明显肺部并发症，如肺水肿、胸腔积液等，病人逐渐出现呼吸困难、脉速等表现。X线检查的异常征象有肺部浸润或基底肺不张、肺水肿、胸膜渗出、膈肌升高等，胸腔积液以左侧多见（约占64%），也可见于右侧(11%)或双侧(25%)。胸腔积液实验室检查大多为渗出液，少数可呈血性，胸腔积液与血清的淀粉酶比值1。此型多见于低氧血症未经充分吸氧治疗及血清钙明显降低的病人。③急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，为急性胰腺炎最严重的呼吸系统并发症，见于15%~20%急性胰腺炎病人，通常发生于病程的2~7日，但也可在早期即迅速出现。其肺部病理变化、临床表现与其他病因所致的ARDS相似，病人出现明显呼吸加快(35~40次/min)、呼吸窘迫、紫绀oPaO2明显降低(8.OkPa)，吸氧也难以纠正以上症状。X线胸片可见弥漫性网状或片状阴影。虽然重症急性胰腺炎病人的ARDS发生率较高，但单纯水肿型急性胰腺炎也有并发ARDS的危险性。大多数临床经过表明急性胰腺炎可能会引起ARDS，而ARDS又可使急性胰腺炎的病变进一步恶化，进而加重ARDS，晟终形成一种恶性循环，给治疗造成困难，应注意预防及早期治疗。4.治疗①监测血气变化，对急性胰腺炎病人应密切监测PaO2变化，及早发现低氧血症，因为及时纠正缺氧状态，对低氧血症者应及时给氧，对中度或重度急性胰腺炎的病人不论其有无低氧血症，均宜吸氧治疗。已有明显肺部病变或疑为早期ARDS者，应面罩吸入高浓度氧。若经以上治疗PaO2仍8kPa时，则应立即气管插管并进行机械通气。机械通气需根据病人的情况分别选用间歇正压呼吸(IPPB)或呼气终末正压呼吸(PEEP)，以提高功能残气、改善肺顺应性、预防肺泡萎陷，并减少肺内分流。②保持液体平衡，应防止体内液体过多，对已有肺渗出者