重症医学科制度

重庆东华医院2014年11月1日修订1重症医学科规章制度目录临床管理1.查房制度………………………………………………………………………42.转入/转出制度…………………………………………………………………63.三级检诊制度…………………………………………………………………104.会诊制度………………………………………………………………………115.外出会诊制度…………………………………………………………………136.医嘱制度……………………………………………………………………157.疑难患者多学科联合查房制度……………………………………………178.危重病人转运/外出检查制度………………………………………………189.随访制度…………………………………………………………………2110.糖皮质激素……………………………………………………………………2211.医疗技术管理制度…………………………………………………………2412.患者知情同意制度……………………………………………………………2513.病例讨论制度………………………………………………………………2814.抗生素用药管理制度………………………………………………………3015.营养管理制度……………………………………………………………3416.医疗值班/交接班制度……………………………………………………3817.危重患者抢救制度……………………………………………………………4018.病历管理与自查制度…………………………………………………………4219.危重病人评估制度…………………………………………………………4420.分级护理制度………………………………………………………………4521.紧急情况下口头医嘱执行制度……………………………………………4822.围手术期护理评估制度……………………………………………………4923.标本采集与送检制度………………………………………………………5024.重症医学科交接班制度……………………………………………………5225.镇静、镇痛管理制度……………………………………………………5326.重症医学科病房管理制度…………………………………………………54安全管理1.病人人身安全防护制度………………………………………………………562.医疗质量管理制度……………………………………………………………573.医疗不良事件上报制度………………………………………………………584.危急值报告制度…………………………………………………………605.患者安全转运制度…………………………………………………………626.输血管理制度…………………………………………………………637.患者身份识别制度…………………………………………………………668.抢救特殊事件报告处理制度…………………………………………………689.医嘱制度与执行流程………………………………………………………7010.护理安全管理制度…………………………………………………………73感控管理重庆东华医院2014年11月1日修订21.常用消毒剂的管理规定………………………………………………………762.感染管理制度…………………………………………………………………783.医疗废物处置管理制度……………………………………………………794.消毒隔离制度…………………………………………………………………805.标准预防和特殊预防制度……………………………………………………836.多重耐药菌感染管理制度……………………………………………………847.预防留置尿管相关泌尿系感染制度…………………………………………868.预防和控制呼吸机相关性肺炎管理制度……………………………………879.预防中心静脉导管相关血流感染制度………………………………………8910.仪器设备清洁与消毒制度……………………………………………………9111.工作人员手卫生制度………………………………………………………92科研教学管理1.科室业务学习制度…………………………………………………………932.岗前培训制度……………………………………………………………943.护理人员培训制度……………………………………………………………964.实习生管理制度………………………………………………………………1065.进修生管理制度……………………………………………………………1096.护士准入制度…………………………………………………………………1127.护理记录书写规范……………………………………………………………1138.护工管理制度…………………………………………………………………114病区管理1.探视制度…………………………………………………………………1182.病房管理制度………………………………………………………………1173.医保管理制度………………………………………………………………行政管理1.科室会议制度……………………………………………………………1202.科室绩效考核制度………………………………………………………123专科制度1.突发情况人员不在岗的制度…………………………………………………1242.仪器设备管理制度………………………………………………………………3.抢救药品管理制度………………………………………………………………4.护士紧急替代制度………………………………………………………………5.高危药品管理制度………………………………………………………………5.压疮评估制度……………………………………………………………………6.一次性耗材管理或使用的规范和流程………………………………………7.麻醉药品、第二类精神药品管理制度…………………………………………8.备用药品管理制度………………………………………………………………重庆东华医院2014年11月1日修订39.约束具管理制度…………………………………………………………………重庆东华医院2014年11月1日修订4重症医学科查房制度一、目的明确科室查房制度，规范查房流程，以确保为患者提供更准确、及时的诊断与治疗，保证医疗质量，使患者得到最佳的诊疗服务。二、范围重症医学科接诊患者和查房时必须遵循的制度。三、定义1．一线医师：或称经治医生、住院医师，由具有执业医师资格、处方权的住院医师担任，全面负责落实分管病人的具体诊治措施。2．二线医师：或称主治医生，是一线医师的上级医师，一般由主治医师或高年住院医师（参加临床工作7年以上）担任，直接指导一线医师对分管病人开展诊治活动。3．三线医师：是二线医师的上级医师，一般由高年资主治医师（参加临床工作10年以上）或科主任人担任，且参加临床工作10年以上，指导一、二线医师对开展诊治活动，是患者医疗质量的责任人。四、规定（一）一线医师查房1.通过查房熟悉经管患者的病情变化、检查结果和术前准备情况，并将病情变化和遇到的疑难问题向上级医师汇报。2.询问床旁责任护士患者症状及其变化、对治疗的反应；进行体格检查，掌握患者体征变化；审查各种检查报告单，分析检查结果；审查护理记录单，观察病情变化，进行诊断、治疗，检查医嘱执行情况。3.询问清醒患者的饮食、睡眠、大小便情况，详细询问患者有无药物副反应及对治疗的承受能力，细心观察评估患者，了解患者及家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医师或护士长反馈。4.掌握清醒患者心理状态，做好患者的思想工作，对入住重症医学科心理压力较大的患者应及时进行沟通。（二）二线医师查房重庆东华医院2014年11月1日修订51.二线医师应对自己管辖的患者负责，掌握患者病情及其变化，指导一线医师进行诊疗操作和病历书写，并对病历进行检查或修改。2.检查患者、询问病史、完善补充体格检查及各项必要的辅助检查，对新入院、危重、诊断未明确、治疗效果不好的患者进行重点检查，确定再评估频率。3.分析病情，指导下级医生作出诊断、鉴别诊断，制定诊疗计划，指导用药，审阅、调整患者医嘱。4．急、危、重、疑难患者应及时查房，随时巡诊，遇有疑难问题及时报告上级医生。5.申请其他科室会诊，对出院患者作出疗效判断、决定患者是否能出院。6.了解患者的治疗需求及心理变化，向患者及其家属解释说明病情、治疗方案、诊疗措施；针对患者具体情况进行健康教育，并做好相应记录。7.陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况，记录并落实上级医师指示。（三）三线医师、主任查房1.对病区患者应全面负责，掌握病情及其变化，指导、督促下级医师进行诊疗操作和病历书写。2.主任查房时，病区全体医生、护士长及责任护士必须参加，原则上不得请假。3.检查病历书写质量并提出修改意见。4.审查疑难重症患者的诊断治疗计划，对不能作出明确诊断的病例提出进一步诊治思路和方法。5.对下级医师的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案，解决下一级医师提出的诊疗疑问。6.必要时对患者做进一步的体格检查和病史询问。7.对疾病的病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。8.结合国内外进展分析疑难病例。9.对疑难问题决定是否邀请院内或院外专家会诊。五、依据卫生部《医院工作制度》重庆东华医院《十六项核心制度》六、生效日期2014年11月15日重庆东华医院2014年11月1日修订6重症医学科转入/转出制度一、目的明确重症医学科患者的转入/转出标准，规范转入/转出流程。二、范围重症医学科患者转入/转出时工作人员必须遵循的管理制度。三、标准（一）转入标准包括：凡是病情危重，需要抢救、严密监护和治疗的患者都是适应症。包括但不限于下列情况：1.突然出现呼吸困难并经证实存在氧合或通气功能障碍的患者及急性呼吸衰竭需辅助通气者（有创或无创）。2.急性循环衰竭，需要在血流动力学监测下进行液体复苏和血管活性药物的患者。3.意识不清或缺乏气道自我保护能力，需要气管插管保护气道或/和机械通气以便于进一步诊治的患者。4.严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的患者。5.年龄大于70岁或有呼吸循环系统慢性疾病进行二级以上手术患者的围手术期，经我科会诊后。6.术中发生意外（大量出血休克、心跳停止、低氧血症）或三、四级手术术后要监测或机械通气的患者。7.重症脓毒症、感染性休克患者。8.严重创伤、需要进行液体复苏及并发症防治患者的围手术期。9.心肺复苏术后需要持续生命支持的患者。10.各种严重中毒的患者。11.重度妊娠中毒症，羊水栓塞的患者。12.各种代谢性疾病危象者。13.术前或术后因并发症而存在中、重度营养不良患者的围手术期。14.患者出现以下参考评估指标之一，经原科室医生积极处理未能纠正者，应尽快转入ICU进行治疗：重庆东华医院2014年11月1日修订7（1）体征：心率＜40次/分钟或＞150次/分钟；收缩压＜80mmHg，原为高血压者收缩压＜90mmHg，或从原水平降低30%以上；平均动脉压＜60mmHg；舒张压＞120mmHg；呼吸＞35次/分或＜8次/分。（2）实验室指标：①血清钠＜120mmol/L或＞170mmol/L；②血清钾＜2.0mmol/L或＞6.0-7.0mmol/L；③PaO2＜50mmHg（6.67Kpa）；④血糖＞800mg/dl（44.4mmol/L）；⑤血清钙＞15mg/dl（3.75mmol/L）；⑥药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面损害的临床危险。（3）超声与CT成像：脑出血，同时伴严重意识障碍或呼吸、血压不稳定者；内脏破裂（膀胱、肝病性食管曲张静脉、子宫）同时伴血流动力学不稳定；（4）ECG心肌梗死伴有心率失常、血流动力学不稳定或充血性心脏功能衰竭；心室纤颤或持续性室性心动过速；完全性心脏传导阻滞伴有血流动力学不稳定。（二）转出标准科室主管医生必须每天评估患者的状态，确定患者是否符合转出重症医学科标准，患者到达转出标准时应及时向二线医师汇报再评估，经二线医师再次确定到达转出标准时应及时将患者转到相应