重症哮喘的治疗.

重症哮喘的治疗2011级临床医学七年制张梦晨重症哮喘概念1诊断2鉴别诊断3治疗4引言随着全球工业化的进程和人类居住环境的改变，过敏性疾病正在不断的增长；其中过敏性鼻炎、过敏性哮喘等疾病严重困扰着世界各国不同年龄与不同种族的人们，造成了严重的社会负担。为了应对这种严峻形势，美国国立卫生院心、肺、血液研究所与世界卫生组织（WHO）从1993年起成立了“全球哮喘防治创议”（GINA）组织，对哮喘进行深入研讨并发布了哮喘管理和预防的全球策略。对哮喘的流行病学、发病机制、诊断、治疗、管理等做了全面阐述，哮喘病的危害反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭如音乐大师贝多芬引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）如著名歌星邓丽君哮喘病人的控制情况不容乐观：在一年内，有三成以上的病人要看急诊一成六的病人曾住院五分之一的病人有缺勤、缺课现象百分之四十二的病人从未作过肺功能检测全球哮喘创议组织提供的最新资料则称：全球约三亿人患有哮喘，每二百五十个死者中就有一个死于哮喘病而遗憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的一段新闻：关于去年的世界哮喘日每年5月第二周的星期二正规治疗的病人仅占全国病人的百分之一。为此，卫生部专家呼吁应重视对这种疾病的规范化治疗哮喘的定义哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限（GINA2015）。哮喘的发病机理变应原或其它致喘因素持续存在；β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分；脱水、电解质紊乱和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”；常见病因情绪过分紧张；有严重并发症或伴发症，如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾功能衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等均可使哮喘症状加重。常见病因螨虫是室内的主要过敏原，大量存在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。杂草花槭树花粉豚草花粉栎树花粉哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脱落粘液栓血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒细胞浸润哮喘时支气管病理改变症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状发作性喘息和呼吸困难（episodicwheezeandbreathlessness）：呼气性，有哮鸣音。特点：反复发作性，可逆性,可有诱因。咳嗽、咳痰胸闷（chesttightness）和胸痛粘膜过敏症状哮喘的症状一般体征呼气延长和双肺哮鸣音（wheezing）肺过度膨胀体征（hyperinflation）呼吸肌疲劳表现重症哮喘的体征哮喘的体征血常规检查：嗜酸性粒细胞增高痰液检查：嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、粘液栓（Curschmann螺旋体）、哮喘珠（laennec珠）过敏原检查：IgE、痰液IgE、ECP、过敏原试验阳性辅助检查辅助检查肺功能常用指标1.呼气流速峰值（PEFR）是指用力肺活量（FVC）测定过程中，呼气流量最快的瞬间流速，主要反映呼吸肌力量及气道有无阻塞PEFR24h变异率=（PEFmax-PEFmin）/PEFmax·100%初步使用解痉剂后如PEFR测定值低于预计值50%，昼夜变异率30%，则为急性重症哮喘发作2.第一秒用力呼气量（FEV1）最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气体容积急性重症哮喘FEV1测定值低于30%预计值反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。诊断标准（临床诊断）症状不典型者:应至少具备以下一项试验阳性。(1）支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试验阳性，FEV1增加15％以上，且FEV1增加绝对值200ml；(3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20％。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。诊断标准（实验室诊断）概念：哮喘持续状态（statusasthmatics）:哮喘发作持续24小时不缓解,现称重症哮喘发作。分类：急性严重哮喘急性窒息性哮喘急性重症哮喘重症哮喘诊断的依据是：①哮喘严重持续，发作频繁；②频繁的夜间哮喘症状；③因哮喘体力活动受限，言语不流利；④PEF或PEV1＜60%预计值，变异率＞30%。符合其中一项即可诊断。重症哮喘的诊断标准鉴别诊断1、过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）·是机体对曲霉抗原的过敏反应，为过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病·急性期主要症状有喘息、咯血、黏脓痰、发热、胸痛·血清总IgE升高（＞1000ng/m1），曲霉沉淀素抗体阳性，血清特异性IgE和IgG抗体升高，周围血嗜酸性粒细胞增加2、嗜酸性肉芽肿血管炎（EGPA）·是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征的自身免疫性疾病，过去曾称变应性肉芽肿性血管炎、Churg-Strauss综合征·其病理特点为坏死性血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成。病变可累及全身多个系统及器官，临床表现复杂多样，但缺乏特异性，易被漏诊或误诊为其他疾病。·典型表现为三联征：①呼吸道过敏：有过敏性鼻炎、鼻息肉和哮喘等；②血嗜酸粒细胞增多；③组织内嗜酸粒细胞浸润：表现为一过性肺浸润及胃肠炎。鉴别诊断3、声带功能紊乱（VCD）·发病机制不清，发病率较低·是在多种因素的诱发下，在吸气及呼气声门应该打开时却紧闭，而出现呼吸窘迫、明显喉鸣·严重时出现CO2潴留，需要行气管插管或切开，以皮质激素、声带功能训练和镇静药物等综合治疗为主鉴别诊断好发于年轻女性表现极似哮喘而需与哮喘鉴别，有时与哮喘并发喉镜示声带矛盾性运动--诊断VCD的金标准VCD只要及时诊断合理治疗，预后良好鉴别诊断4、喘息型慢性支气管炎·多见于中老年人·有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期·有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音鉴别诊断5、心源性哮喘·多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史·阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰·两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律·胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏超声和心功能检查有助于鉴别·若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。鉴别诊断6、支气管肺癌·中央型肺癌导致支气管狭窄，或伴有感染或类癌综合征是，可出现哮鸣音或哮喘样呼吸困难，肺部可闻及喘鸣音·肺癌呼吸困难及喘鸣症状进行性加重常无诱因·咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞·胸部X线片、CT、MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断哮喘治疗的目的获得良好症状控制，维持正常的活动水平。减少未来急性发作、气流受限持续存在和治疗副反应的风险。全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物短效茶碱糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂缓释茶碱色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药抑制炎症反应过程抑制过敏反应，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能其它糖皮质激素的平喘药理哮喘治疗药物细胞水平的作用抗原病毒?腺苷运动粉/烟雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活LABA病毒?气道高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞T-淋巴细胞吸入激素BarnesNice2001皮质激素和肺部受体的亲和力氢化考的松100强的松5强的松龙220甲泼尼龙1190氟羟强的松龙190倍他米松710地塞米松540糖皮质激素的受体亲和力比较0102030405060708002.557.51012.515强的松龙甲强龙血浆药物浓度ng/尿液药物浓度ug甲泼尼龙(甲强龙)：肺部浓度高治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍甲强龙•受体亲和力高•亲脂性高糖皮质激素的达峰和起效时间比较药物达峰时间(分)1,3肺部检测到时间(分)3起效时间(小时)1,2氢化可的松－6甲泼尼龙5201地塞米松－180－1.AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-5762.FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P.53.WilliamBKlanestermey.AnnalsofAllergy1976:(37)激素血浆半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12h)可的松氢化可的松30908-128-12中效(12-36h)泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙6020018012-3612-3612-36长效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮质激素的半衰期糖皮质激素对糖代谢的影响糖皮质激素糖代谢（比值）氢化可的松1泼尼松3.5泼尼松龙4甲泼尼龙5倍他米松30~35地塞米松30地塞米松对糖代谢的影响是甲泼尼龙的6倍人民卫生出版社《药理学》第五版P.289常用药物：口服：甲泼尼龙(美卓乐)、泼尼松、泼尼松龙静脉：甲泼尼龙(甲强龙)、琥珀酸氢化可的松尽量不用/少用地塞米松糖皮质激素治疗-如何选择中华医学会呼吸病学会哮喘学组中华结核和呼吸杂志2003，26（3）132-138根据病情轻重选择长期药物治疗方案阶梯治疗方案（stepwiseapproachtoasthmatherapy）按需吸入短效β2受体激动剂（SABA）经常低剂量ICS加按需SABA联合低剂量ICS/LABA维持治疗加按需SABA联合中剂量ICS/LABA加上按需SABA考虑专家调查研究和考虑附加治疗可以在步骤5被考虑的治疗选择：噻托溴铵：对于尽管第4步处理，病情仍加重的患者，附加噻托由软雾吸入器能够改善肺功能并减少严重恶化的时间（证据B），它不包括＜18岁的儿童。抗免疫球蛋白E（抗IgE）处理（奥马珠单抗）：这是建议中度或重度过敏性哮喘的在第4步治疗难以控制的患者（A级证据）。痰引导治疗：尽管应用了高剂量ICS或ICS/LABA，症状仍持续和/或病情加重的患者，治疗可基于诱导痰中嗜酸粒细胞增多（＞3％）。在重度哮喘，这策略会导致减少病情加重和/或更低剂量ICS（A级证据）。支气管热成形术：可考虑一些重症哮喘成人患者（证据B）。证据是有限的，在选择的患者。长期影响尚不清楚。附加低剂量口服糖皮质激素（相当于≤7.5mg/天的泼尼松）：对于一些严重哮喘的成人可能有效（证据D）；但往往伴有大量的副作用（证据B）。他们应该算是成年人差控制症状和/或频繁发作，尽管不错的吸入器技术和遵守第4步治疗，并排除其他促成因素之后。患者应被告知潜在的副作用（证据D）。他们应该进行评估和监测风险皮质类固醇引起的骨质疏松症，以及那些预期要被处理为≥3个月应与提供有关生活方式的辅导和治疗处方预防骨质疏松症（如适用）。完全控制后下阶梯每一级中病人教育都十分重要病情稳定控制至少3个月才可下阶梯应继续监测病情上阶梯如控制不理想(检查吸入技术及病人依从性后)急性发作的处理取决于严重程度及对治疗的反应。目的：尽快缓解症状、解除气流受限、改善低氧血症，制定长期治疗方案，预防再次急性发作。增加哮喘死亡风险的高危因素：因哮喘急性发作需要气管插管或机械通气的病史在过去几年间曾有过因哮喘急性发作需住院治疗或急诊医疗措施紧急处理的情况近期应用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者目前没有使用吸入糖皮质激素过量应用β2受体激动剂患者，尤其是舒喘灵每月应用超过1瓶的患者精神疾病或心