重症急性病毒性脑炎

非流行性急性病毒性脑炎流行病学调查发病率（估计值偏低）•美国3.5～7.4/10万/每年，HSE最多（16%）•芬兰成人1.4/10万/每年，HSE最多（16%）水痘-带状疱疹病毒脑炎5%、腮腺炎病毒脑炎4%，流感A病毒脑炎4%病死率取决于病毒种类与治疗，未治疗的HSE病死率约60-70%治疗的下降到30%，存活者后遗症（30-40%）02年统计N-ICU内5年40例脑炎，经治疗死亡8例（20%）•其他儿童、青年最易罹患男性女性重症急性病毒性脑炎临床表现例数构成比（%）发热（＞39℃）40（24）100意识障碍（昏迷）40（36）100癫痫发作（持续）31（13）78精神症状（兴奋）30（29）74神经功能缺损1743脑膜刺激征1333颅内压增高1025锥体外系症状410重症急性病毒性脑炎严重并发症例数构成比%下呼吸道感染2358急性胃黏膜病变513心肌炎1急性肾功能不全2低蛋白血症2MODS2缺铁性贫血1重症急性病毒性脑炎•病情重须住N-ICU监测治疗•病程长平均住N-ICU22±31d,平均住院31±39d•病死率高1998-2002年（5年）40例死亡8例（20%）•存活者后遗神经功能障碍癫痫、明显智能减退、生活不能自理（18%）诊断要点与步骤临床表现疑诊病毒性脑炎↓影像学排除脑内占位病变↓CSF常规检查病毒感染特征↓CSF病毒抗原测定或抗体定量阳性↓CSF病毒培养或脑组织活检阳性（散发病例与发热疾病和中毒的鉴别）临床表现与诊断•急性起病，或亚急性起病•发热等感染征象，但非细菌感染证据•弥散脑实质损害表现•脑膜刺激征（头痛、颈项强直）影像学检查与诊断•提示病变部位，但确定病毒脑炎种类帮助不大•根据部位推测诊断，HVE位于颞叶内侧面和额叶底面灰质，乙脑位于大脑半球灰质，斜方体脑炎（肠道病毒71）位于脑干•指导外科治疗，迅速发现并发症-脑出血、脑积水、脑疝等•MRI比CT敏感•用影响学检查确定脑炎诊断或对不同脑炎进行鉴别是不明智的实验室检查与诊断•一般检测，对诊断帮助不大CSF白细胞增高（13例，33%）10-100×106/L（9例），100-430×106/L（4例）单核细胞优势（70%-100%）10例中性粒细胞优势（62%）1例白细胞未分类（﹤20×106/L）2例排除细菌性炎症CSF红细胞增高（5例）100-1000×106/L（3例），﹥1000×106/L（2例）EEG广泛或局限性异常改变（27/28例，96%）•特异性检测（回顾性）CSF的PCR检测敏感，不确定（0例）CSF的IgM\IgG抗体检测敏感特异，慢（阳性率低）CSF病毒分离准确，更慢（0例）抗病毒治疗1977阿昔洛韦（Acyclovir，ACV）•HSE首选，抑制感染细胞内疱疹病毒DNA聚合酶合成，终止DNA复制•早期用药，支持诊断即予，不等病毒学结果，以免延误治疗。•足够剂量，血浆半衰期短1.5h~6.3h（平均2.19h），血浆药物浓度与药物剂量成正比，CSF药物浓度是血浆药物浓度的50%，脑组织中的药物浓度是血浆药物浓度的11%~33%成人10mg/kg/次，每8h静脉滴注1次，连用14d～21d或更长。•与丙磺舒、青霉素或头孢类抗生素合用可提高ACV浓度，此时应注意药物的不良反应。•40/40例（100%）ACV0.5g/次，q8，平均10±4/d1985喷昔洛韦（penciclovir，PCV）法昔洛韦（famciclovir，FCV）更昔洛韦（Ganciclovir，DHPG）提高了疱疹病毒治疗指数抗病毒治疗利巴韦林（Ribavirin）•阻止病毒DNA和RNA合成，抑制病毒复制。•多用于沙粒病毒属感染•首次2g(30mg/kg)；1g(15mg/kg)，q6*4d;0.5g(7.5mg/kg)q8*6d；IV膦甲酸（Foscarnet）或膦甲酸钠（Foscavir）•抑制病毒DNA聚合酶的焦磷酸结合位点，但不影响人体细胞的DNA多聚酶•反应差，排泄慢•对阿昔洛韦耐药•60mg/kg/次，q8；或100mg/kg/次，q12；14-21d其他治疗•皮质类固醇（34/40例，85%）地塞米松10~20mg，平均10±5d•抗癫痫（25/31例，81%）口服药物25例，须加肌注药物17例，须加静脉药物9例静脉持续用药治疗癫痫持续状态10/13例（64%）。•抗精神异常（16/30例，53%）口服14例，肌肉或静脉注射6例吩噻嗪类抗精神病类药奋乃静4~20mg/d，平均9天（最长14天）氯丙嗪12.5mg-50mg/次，或氯丙嗪和异丙嗪各25-50mg/次苯二氮卓类抗焦虑药安定10-20mg/次其他治疗•降低颅内压（10/10例，100%）甘露醇平均109g±55（75~300）g/d，平均用7±5天•气管插管改善通气（12/40例，30%）气管切开（9/12例）•呼吸机治疗（7/12）使用3～69天，平均18天