重症监护学

重症监护—IntensivecareunitSICU提要•概念•历史与发展•设置•仪器设备及管理•收治对象及评估SICU概念危重病医学理论先进的仪器设备临床手段逆转疾病发展维护器官功能维护内环境提高存活率提高生存质量重症监护病房（Intensivecareunit,ICU）SICU历史•19世纪50年代克里米亚战争期间，FlorenceNigntingale把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方SICU历史•1863年南丁格尔曾撰文：“在小的乡村医院，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见……”SICU历史•1923年Dandy美国Hopkins医院脑外科术后恢复室——三张病床•1930年Kirschner德国恢复室与ICU混合型病房•第一次世界大战后麻醉后恢复室（PAR）SICU历史1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行一天内，75人呼吸麻痹•24小时有250名医学院学生手捏气囊•260名护士参加床边护理及执行医嘱/天•250筒氧气/天•27名工人更换氧气筒•史无前例，死亡率从87%降到40%以下SICU历史•1954年第一篇ICU文章首次提出“加强监护医疗”概念。•1955～1959年先后发表ICU论文33篇•1958年英格兰Southampton医院加拿大Toronto医院呼吸ICU或称RICU•1962年美国Bethany医院冠心病ICU（CICU），又称CCUSICU历史•70年代初漂浮导管血流动力学监测起搏器血管扩张剂使用•1963年美国Safar教授首次开设培训课程危重病医学Criticalcaremedicine,CCM•1970年美国成立危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）SICU历史•60年代654-2治疗中毒性休克•70年代“三衰”病房•91年等级医院必需（100）•2001年广东省率先成立了中华医学会广东省危重病专业委员会•目前，ICU基本普及，有待提高SICUICU设置床位与布局•住院总床位数的2%～3%•封闭式单间，20m2~30m2•大房间，15m2~20m2SICUICU设置ICU人员配备•固定的专职ICU医师•床位数与医师人数比例为1：1.5~2•床位数与护士人数之比为1：2～3外科ICU护士人数应按1：3~4配备•护工、卫生员、物理治疗师、仪器维修保养工程师及检验技术员SICUICU设置ICU人员配备•医师按需要、按计划到相应专科（如麻醉、心血管、呼吸、超声波室等）学习、培训；•护士进行ICU专业监护技术培训，经考核合格后方可从事ICU护理工作SICUICU的设备及仪器•除颤器•心电图机•血气分析仪•床旁X光机•超短波理疗仪•肺部扣击治疗系统SICUICU收治范围和指征•收治对象是生命体征不稳定，但有希望恢复的患者•一般不收治晚期恶性肿瘤、传染病、精神病、中枢神经系统永久性伤残（如高位截瘫）和各种终末期疾病患者SICUICU收治范围和指征循环系统•心搏骤停或复苏后生命体征不稳定•各种类型的休克；•急性心功能不全•急性心肌梗死和不稳定型心绞痛•严重心律失常•高血压危象等SICUICU收治范围和指征呼吸系统•急性呼吸功能不全•急性呼吸窘迫综合征•慢性呼吸功能不全需进行机械通气治疗者•急性肺栓塞SICUICU收治范围和指征其他•急性肾功能不全•急性肝功能不全•疾病引起的大出血•危重创伤、多发伤伴生命体征不稳定或伴有心、肺、肾等重要器官功能不全SICUICU收治范围和指征•急性重症胰腺炎•重大、高危手术围手术期需进行系统监护和治疗（如心脏大血管手术或介入治疗；器官移植手术等）•严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调•多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）SICUICU收治范围和指征•严重感染并发器官功能障碍•电击伤、溺水、自缢、中暑•妊娠中毒症•播散性血管内凝血（DIC）•甲状腺机能亢进危象/减退危象•肾上腺危象•非酮症性昏迷SICU危重病评分•APACHEII评分（急性生理和慢性健康评分II）•TISS评分（治疗干预评分）SICU常用监测手段危重病人护理体温监测•简便易行：腋温、肛温、血温•发热程度、热型•发热时留取血标本行细菌学检查SICU循环功能监测•常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）•必要时放置Swan－Ganz导管测肺动脉压、PAWP等，进行血流动力学和氧合指标计算•胃肠粘膜CO2张力（pHi）测定SICU呼吸功能监测•呼吸方式、频率、幅度、节律•神志•皮肤粘膜颜色•咳嗽咳痰情况•肺部体查望、触、叩、听等SICU呼吸功能监测•胸片•脉搏血氧饱和度•呼气末二氧化碳分压•动脉血气分析•肺功能监测（潮气量VT、肺活量VC、死腔量VD、功能残气量、肺顺应性等）SICU肾脏功能监测•尿量•尿常规、尿渗透压•血、尿肌酐水平•血清肌酐清除率•肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等SICU脑功能监测•Glasgow昏迷评分•脑电图（EEG）•经颅多普勒（TCD）•脑诱发电位•CT和MRI•颅内压监测等SICU肝脏功能监测•酶学监测•胆红质代谢•血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白•凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）•血浆胆固醇脂和甘油三脂SICU凝血机制监测•全血细胞计数和涂片检查•血小板计数•出血时间（BT）、APTT、PT•纤维蛋白降解产物（FDP）•D-二聚体•鱼精蛋白副凝试验（3P试验）SICU内分泌代谢功能监测•血糖和血浆胰岛素水平•T3、T4测定•血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、泌乳素（PRL）SICU免疫功能水电解质、酸碱和渗透压监测•免疫球蛋白•肿瘤坏死因子（TNF）•HLA表达•血生化、血渗透压•动脉血气分析等SICU常用治疗手段镇静及镇痛呼吸治疗氧疗肺部物理治疗机械通气支纤镜灌洗循环支持SICU•维持水电解质及酸碱平衡•预防应激性溃疡•制酸：H2受体拮抗剂质子泵抑制剂•生长抑素：善得定、施他宁•合理应用抗生素防治感染•保护脑功能•低温、脱水、激素、神经营养药常用治疗手段SICU•保护肾功能维持循环稳定，保证肾灌注避免使用肾毒性药物解痉、扩张肾血管：小剂量多巴胺、普鲁卡因、立其丁等利尿：速尿、甘露醇等常用治疗手段SICU•CRRT治疗：肾功能不全SIRS和MODS、ARDS感染性休克重症胰腺炎等常用治疗手段SICU•营养支持肠外营养：热量25~35Kcal/kg/d糖50~60%，脂肪30~40%氮:非蛋白热卡=1:100~150肠内营养：经口、胃管、肠造瘘促进合成代谢：生长激素常用治疗手段SICU•保护胃肠道功能早期肠内营养、生长激素、免疫营养常用治疗手段SICU•对症及支持治疗纠正凝血功能障碍，补充凝血因子控制血糖水平提高免疫功能常用治疗手段SICUICU护理特点•病人无家人陪伴•环境陌生•病痛折磨•束缚多•表达受限•基础护理工作量大•静脉注射用药多•管道护理多•医嘱更改频繁•精神压力大SICU护理特点心理护理管道护理•保持管道通畅：定期冲管•预防感染•预防管道脱出SICU护理特点呼吸道护理•吸氧•翻身、拍背，协助排痰病情观察仪器操作SICU氧治疗oxygentherapy•通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度，达到纠正低氧血症和提高氧供的目的•适应症：低氧血症患者PaO260mmHg危重病人、组织低灌注急性心功能不全SICU氧治疗•低流量吸氧：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧吸氧浓度不易控制FiO2=吸氧流量（L/min）×0.04+0.21•高流量吸氧：文图里Venturi面罩可以稳定控制、调节FiO2SICU护理特点•吸入气体湿化•严密观察•注意氧流量调节SICU机械通气途径•无创通气：面罩•人工气道：气管插管气管切开适应症•呼吸衰竭相对禁忌症•张力性气胸SICU呼吸衰竭•换气功能衰竭PaO270mmHgPaCO2正常或偏低•通气功能衰竭PaO2正常或偏低PaCO250mmHgSICU监测•动脉血气分析•脉搏氧饱和度•呼吸机报警：气道压力潮气量•病情观察SICU护理•人工气道通畅：吸痰、牙垫•气囊定期放松•吸入气体加温、湿化•与病人的交流•镇静病人的观察•应急处理：呼吸机故障、停电、意外脱管SICU呼吸机撤离•停机后吸氧•拔管注意事项：备好抢救物品•拔管后处理SICU营养支持护理特点•肠外营养无菌操作血糖及电介质•肠内营养患者的感受半坐卧位防返流管道护理SICUCBP护理特点•患者生命体征•温度监测•出血情况•液体配制及管理•管道护理SICU