重症胰腺炎的营养治疗.

重症胰腺炎的营养治疗胰腺是一个什么样的器官？是人体内与消化道连接的一个最大的腺体既是消化器官，也是分泌器官有外分泌和内分泌两部分，各司其职，由不同的细胞群完成，听命于不同的神经体液机制病理生理胰腺炎是胰腺正常分泌的消化酶消化胰腺，导致胰腺出现炎症、水肿、坏死病因酗酒暴饮暴食胆道疾病创伤胰管梗阻消化性溃疡高脂血症使用某些药物重症胰腺炎（SPA）的一项治疗方法———营养治疗目前提出早期肠内营养（EEN）结合肠外营养（PN）90年代先TPN后EN的序贯治疗20世纪70、80年代中心静脉或外周经脉给予全肠外营养（TPN）SPA的能量、底物代谢及营养状况的变化80%的SPA处于高能量消耗、高蛋白质分解状态，负氮平衡可达40g/日之多高脂血症高血糖自身消化的化学性炎症“胰腺休息”选择不同营养治疗对胰腺分泌的影响非常重要胰腺的分泌分为四相（基础相、头相、胃相、肠相）禁食状态下基础相水平低头相通过食物的色、香、味由迷走神经介导胃相由胃舒张和胃泌素、胃酸释放启动肠相在食糜和胃酸进入十二指肠后发生，刺激胰泌素和胆囊收缩素（CCK）释放膳食蛋白、氨基酸、脂肪CCK（胆囊刺激素）释放胰液分泌主要刺激物早期刺激因子EN对胰腺分泌的影响胰蛋白酶和脂肪酶的分泌在CCK升高时显著增加淀粉酶水平则通过吸收碳水化合物降解产物而升高结论口服膳食时刺激胰酶分泌最多膳食蛋白、氨基酸产物和脂肪刺激胰酶分泌较多直接将食物输注到小肠胰液分泌最少碳水化合物刺激胰酶分泌较少PN对胰腺分泌的影响混合底物（碳水化合物、蛋白、脂肪）的输入对胰腺外分泌的刺激作用不明显静脉内输注高渗葡萄糖（10%—20%）能减少胰液和淀粉酶的分泌氨基酸的作用不明显脂肪乳能刺激胰液和淀粉酶的分泌2009年欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）制定关于SPA的PN治疗指南1、SPA的代谢与败血症或严重外伤类似，有增加蛋白质分解代谢，有外源性葡萄糖无法抑制的糖异生，有增加能量消耗，有增加胰岛素抵抗和增加脂肪酸氧化的特点（A级）2、疾病的严重程度和不同阶段，SAP患者临床过程中能量需求有所不同（B级）3、SAP的特点是大量蛋白质分解代谢且增加能量需求（Ａ级）4、静脉输注氨基酸，不影响胰腺分泌及其功能（Ａ级）5、输入肠外营养，应该考虑补充谷氨酰胺（Ｂ级）6、糖是首选碳水化合物能量来源，它会抵消糖异生，同时应避免高血糖（Ａ级）7、使用外源性胰岛素以维持血糖接近正常范围（Ｂ级）8、静脉输入碳水化合物不影响胰腺的分泌和功能（Ａ级）9、血脂可以提供高效的热量，如果没有出现高甘油三酯血症，静脉输入脂肪乳对胰腺炎患者是安全的（Ｃ级）；10、让甘油三酯值低于12mmol/L，血脂应保持在正常范围（Ｃ级）；11、脂肪乳剂适宜的输注率（每天介于0.8到1.5g/L），如果持续性72小时出现高甘油三酯血症（12mmol/L），要停止输注（Ｃ级）12、每天输入多种维生素和微量元素，SAP患者在维生素和微量元素水平上有明显的缺陷，没有足够的数据支持输入超正常剂量的维生素和微量元素（Ｃ级）13、在病情较轻时，患者如果不疼，就可以进食（Ａ级）14、在3-7天内，可以进食，不需要营养（无论是PN还是EN），除非患者在生病之前就营养不良，或治疗期间饥饿超过5-7天，在这种情况下，EN尽快开始（Ａ级）15、当需要营养时，所有患者应首选EN，只有患者无法达到的目标要求时才考虑PN，因此，只有当肠道失灵或肠内营养因为其它原因（如长期性肠梗阻，复杂的胰腺瘘，腹腔室隔综合征）导致营养不足时，才适用PN（Ｂ级）；16、PN的中心静脉途径更受青睐（Ｂ级）；17、EN只能部分或不能承担供应，则应尽快开始输入PN（Ｃ级）18、过多的PN应特别注意避免（Ｂ级）；19、患者应当每天获得25kＣal/kg的非蛋白热量，每天热量增加最大负荷不应超过30kＣal/kg。当患者出现炎症反应综合征（SIRS）和多脏器功能衰竭（MODS），或者患者有其它综合征的风险时，非蛋白热量应减少到每天15-20kＣal/kg（Ｂ级）。PN的成份（5大类）碳水化合物氨基酸及蛋白脂肪维生素微量元素电解质需要提到的几点PN中的氨基酸成分：谷氨酰胺脂肪乳剂的使用：只有高甘油三酯血症的胰腺炎，需要PN时，才有必要避免使用脂肪乳剂低钙血症也是SPA中常见现象，但也没有有力证据表明超常规剂量补钙有临床优势PN的并发症（1）肠外营养对病人有过量的风险，液体过量导致腹腔间隔室综合征（ACS）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），营养过量可导致高血糖和糖尿、高脂血症、肝功能异常；（2）长期使用TPN可导致肠黏膜萎缩；（3）感染并发症：包括导管感染及“二次打击”。2006年ESPEN制定关于SPA的EN治疗指南（1）尽可能行EN（A级）；（2）EN不足时，必须补充PN（C级）；（3）重症急性胰腺炎合并瘘、腹水和假性囊肿时，管饲EN可成功施行；（4）大多数患者可管饲EN，必要时需补充PN（A级）；（5）一旦幽门梗阻缓解，疼痛不再复发，并发症得到控制，就应积极尝试经口正常进食和（或）进食营养补充物．经口进食改善后，可逐步减少管饲营养（C级）；（6）患者只要能耐受EN，就应持续给予（C级）（7）经胃营养不能耐受时，可试用经空肠营养（C级）；（8）胰腺炎手术患者建议术中行空肠造口术，以便术后管饲营养（C级）；（9）有幽门梗阻的患者，鼻饲管尖端应置于梗阻远端，若不能做到，应行PN（C级)（10）肽类配方可安全使用（A级）；（11）若患者能耐受标准配方，可试用（C级）。EN开始的时间血流动力学、内环境稳定；肠麻痹解除，肠道有功能时（通常是患病72h后）。EN配方分为3种要素或半要素配方（如短链肽）、整蛋白配方或非要素配方（完整的蛋白成分)免疫增强配方（谷氨酰胺等可以作为肠道免疫的促进剂）EN输注的方法从低浓度向高浓度过渡，先容量后浓度，在增加浓度时，不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行。温度可视病人实际情况和习惯而定,一般以接近体温为宜。EN的并发症（1）胰腺炎“反跳”现象；（2）胃肠道并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐；（3）代谢并发症：高血糖和糖尿、高脂血症、维生素、微量元素缺乏、水和电解质平衡紊乱、肝酶谱异常等并发症；（4）置管并发症：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎及中耳炎；（5）造口并发症：腹腔感染、造口处出血；（６）感染并发症：营养液或输注管道污染、吸入性肺炎。EN的优点EN的营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，比较符合生理状态，对循环干扰少，且有利于内脏蛋白的生成和调节，更快的促进重症患者营养状态的改善。EN有助于维护肠道的机械屏障、细菌屏障及免疫屏障。维护肠黏膜结构和功能的完整性，保持肠道固有菌群的正常生长，减少肠道细菌及内毒素移位，避免由此引起的感染，导致“二次打击”。同时EN能抑制肠通透性增高，增加内脏血流和肝脏的灌注，促进IgA的分泌，维持胆汁肠肝循环，改善肝功能。并且EN通过肠道这个人体最大的免疫器官，来调节机体免疫反应，减少SIRS的发生。此外，EN还具有费用低、容易实施和护理、严重并发症相对较少等优点。总结主要途径：PN及EN现在主要采取EEN结合PN根据患者体质、疾病的严重程度和阶段、患者对营养的需求情况来进行个体选择