重点病种的急诊服务流程与规范

重点病种的急诊服务流程与规范危重病人抢救流程急诊患者就诊初步判断病情重症监护室初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）向陪人交代病情及签危重通知单记录（医师记录抢救病历）（护士记录抢救项目清单）进一步抢救请相关二线班病情较重观察病情、化验单、影像或收入病房会诊检查结果进一步评估抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）留观室一、创伤的急诊服务流程与规范1．23．●A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持●静脉通道的建立护士完成解剖创伤；●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3min内完成）●A检查生命体征和意识水平；●B评价解剖创伤；特别是颈椎●C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；●D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASHPLAN方法进行）。3～7min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血附：CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。●在接诊创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断，●依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;●相关检查生命体征平稳生命体征不稳定●呼吸和循环支持●术前准备，血常规和血型，凝血功能●请相关科室会诊,通知手术室●送手术室大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室严重创伤抢救流程图符合严重伤的诊断标准现场评估院前急救立即排除威胁生命因素一般处理●平卧位，休克者抬高双下肢20。●保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧●严密监护生命体征●建立静脉通道并适当输入晶体液●止血、止痛、镇静●休克者注意保温颅脑伤●CSF漏时勿填塞冲洗滴药●高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注●脑疝者就近处理或快速送院胸部伤●闭式引流处理张力性气胸、液气胸●固定浮动的胸壁●肺挫伤必要时行机械通气●心包填塞者行紧急穿刺减压腹部伤●反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺●腹腔穿刺阳性率90%●对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理脊柱骨盆四肢伤●上颈托、头部固定器并卧硬质担架●固定骨折●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察颅脑伤●头颅CT检查●颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压●非手术治疗：脱水、利屎、降颅压●维持水、电解质、酸碱平衡●预防感染●营养支持胸部伤●胸部X线或CT检查●内固定浮动胸壁●胸部开放伤、话动性出血、心包填塞应开胸探查●支持呼吸功能●预防感染●营养支持泌屎系损伤●Β超、CT检●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液●肾，膀胱挫裂伤应行手术修复●维持水电解质酸碱平衡●保护肾功能●预防感染腹部伤●Β超、X线、CT检查●腹腔灌洗●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压●维持水电解质酸碱平衡●预防感染●营养支持脊柱骨盆四肢伤●X线、CT检●脊髓受压者急诊手术减压●骨盆骨折大出血即血管内止血●直肠膀胱损伤尽早手术●骨折整复手术泌尿系损伤●留置尿管观察尿的颜色和量●全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞●卧床休息，碱化尿液二、农药中毒抢救流程初步怀疑有机磷农药中毒：服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍紧急评估气道阻塞①清楚气道异物保持气道通畅有无气道阻塞大管径管吸痰有无呼吸，呼吸的频率和程度呼吸异常②气管切开或插管有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解稳定后除危及生命的情况后卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸保持呼吸道通畅建立静脉通道进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸吸氧、保持血氧饱和度95%以上镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超过2～5mg/min）如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测检测血电解质脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2～5升为止导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1～2次使用阿托品：按轻、中、重不同程度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，根据情况调整达到阿托品化后维持气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失）瞳孔散大口干、皮肤干燥颜面潮红心率加快真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒复能剂：是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时2～4小时重复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射）上述治疗无效●核实诊断正确性●试用血液透析和血液灌流1290分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否151418222120171319161211109876543无上述情况或经处理解除危及生命的情况后ST段抬高性心肌梗死（STEMI）稳定后怀疑缺血性胸痛紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸回顾初次的12导联心电图快速评估（10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类胸痛发作时间≤12小时溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗如无心肌梗死或缺血证据，允许出院收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd他汀类：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀四、急性心肌梗死急诊服务流程与规范五、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程；参照预检分诊流程及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。取得知情同意患者和家属不同意者急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估溶栓排除标准：发病时间3小时年龄80岁或18岁症状迅速改善其他符合溶栓标准：发病时间3小时18岁年龄80岁无出血倾向者筛选有病程记录联系抢救室主班进行溶栓治疗1.签字；2.就地治疗，联系住院房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）六、急性颅脑损伤急诊处理抽吸血颅脑损伤患者入科头皮挫裂伤帽状腱膜下血肿熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏头痛、恶心、呕吐瞳孔大小不等、昏迷心跳、呼吸停止检查合并伤清创缝合抽吸血肿、加压包扎颅底骨折1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推2、给氧3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化立即CPR请相关科室会诊抢救可能发生脑疝1、绝对卧床休息2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道3、预防感染治疗4、观察病情变化并记录CT检查，明确损伤类型，进一步处理1、20%甘露醇250ml快速静滴2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管4、密切观察病情变化，GCS评分并记录无血肿进一步观察病情，防止迟发性血肿发生病情有变化及时记录并报告主管医生有血肿，保守治疗1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗3、搬动病人避免压颈4、保持大小便通畅有血肿，有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染4、营养支持，鼻饲护理5、功能锻炼1、密切观察病情变化并记录2、脱水剂使用3、钙离子拮抗剂4、激素治疗5、预防感染6、神经营养治疗7、巴比妥类药物治疗8、保持水电解质平衡9、高压氧病情变化，GCS评分下降，复查血肿增大等急诊手术前各项准备工作送手术室七、高危妊娠孕产妇急诊流程图高危孕产妇就诊急诊原则上由产科首诊产科门诊或者门诊其他科室接到通知后10分钟内妇产科二线到场救治，其他相关科室到场救治如需抢救，由妇产科二线负责通知本科室主任及医政部门，组织相关科室会诊要求会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称报告医务科周一至周五10：00-19：30夜班、周六周日及节假日：行政总值班产科主任到场指挥抢救，相关科室主任到场会诊及指导救治工作，医务科负责协调死亡手术室相关科室住院转院产科住院接诊科室主管或主治医师填写《死亡医学证书》《死亡病例报告卡》产科住院总填写《孕产妇死亡报告卡》和/或《围产儿死亡登记》八、高危新生儿急诊服务流程危险性最大的婴儿，应尽快转送至有NICU是上级医院去，一般高危儿的处理如下：1、保温：生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在36.0—36.5度之间，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每4—8小时